造影定位下三聯(lián)注射配合功能鍛煉治療早中期凍結肩56例

★ 盧峰 晏新 錢錕 陳崗 (.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006;.彭澤縣人民醫(yī)院 江西彭澤33700)

凍結肩，亦被稱為粘連性關節(jié)囊炎，在我國傳統(tǒng)醫(yī)學中又稱五十肩、漏肩風，表現(xiàn)為肩關節(jié)各個方向主動和被動的活動度降低、疼痛、怕冷等。好發(fā)于40-70歲的人群，以50歲左右多發(fā)，女性多以男性。凍結肩病程時間長，疼痛及肩關節(jié)活動度減小給患者生活帶來不便。典型的原發(fā)型凍結肩可分為急性期(1期)、慢性期(2期)及康復期(3期)，分別可持續(xù)2～3周甚至10周、數(shù)月至一年、1～2年。2013年6月—2014年9月，筆者采用玻璃酸鈉、復方倍他米松及利多卡因關節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合自主功能鍛煉治療1期和2期凍結肩患者共56例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，一期凍結肩患者18例，二期凍結肩患者38例，男25例，女31例。年齡43～60歲，平均年齡53歲。病程3～12個月，平均病程8個月。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肩周炎診斷標準［1］:①肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化和勞累而誘發(fā);②肩關節(jié)活動功能障礙，前屈、上舉、外展、內(nèi)旋各項主動及被動活動均受限，活動時疼痛加重;③肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，肩部肌肉萎縮;④攝x線片檢查肩關節(jié)無明顯異常。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡40～65歲;③同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①肩袖損傷、肩峰撞擊征、肌腱鈣化、肱二肌肌腱炎、頸椎病者;②嚴重肝腎功能不全或肝腎移植者;③骨折與脫位、糖尿病、嚴重骨質(zhì)疏松、癲癇;④對玻璃酸鈉、倍他米松及利多卡因過敏者;⑤已接受其他有關治療者。

2 方法

2.1 關節(jié)腔內(nèi)注射 運用改良Nevaiser穿刺入路進行穿刺［2］，患者取坐位，患側肩關節(jié)處于外展外旋位。捫清Nevaiser關節(jié)鏡入路穿刺點;然后，在其外側、盂肱關節(jié)正上方，肩鎖關節(jié)內(nèi)側0.5cm，緊貼肩峰處標記，即為我們改良的Nevaiser穿刺入路。用連接管將20GA穿刺針與5mL注射器交通，常規(guī)消毒皮膚后，穿刺針與身體冠狀面呈45°角進針，針尖斜向外刺入皮膚、皮下組織、關節(jié)囊進入關節(jié)腔，可直抵肱骨頭軟骨。回抽注射器，無血液并感連接管通暢后注入事先預裝在注射器中的碘海醇1mL，透視確保造影劑已進入關節(jié)腔后，保留針頭，相繼將1mL復方倍他米松與1mL利多卡因的混合劑和2mL玻璃酸鈉分別注入關節(jié)腔內(nèi)。再次透視以確保所有液體注入于關節(jié)腔內(nèi)。拔出針頭，用無菌棉球壓迫止血后，以無菌敷貼貼敷于針孔處。被動活動患肩，以充分彌散關節(jié)腔內(nèi)藥物。每周注射1次，5次為1個療程，共治療1個療程。

2.2 鍛煉方法 注射完當日便可行主動功能鍛煉，每日三次。具體鍛煉方法包括:①手指爬墻運動:患者面對墻壁站立，患側上肢稍前屈，手指沿墻緩緩向上爬動，盡量高舉，以出現(xiàn)輕微疼痛及微微出汗為限，循環(huán)十次。②后伸及前屈摸肩:患肢內(nèi)旋屈肘，背伸用手指觸摸對側肩部，可用健側輔助，10次為一個循環(huán);內(nèi)收屈曲患肢，向前觸摸健側肩10次。③鐘擺運動:身體前屈90°，患肢下垂，以患肩為中心畫順時針圓圈十次，再逆時針畫圈十次。動作應由小到大，身體保持放松狀態(tài)［3］。

3 結果

1個療程結束后所有患者的疼痛和患肩功能都得到了明顯的改善。按照美國加州大學肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)(UCLA scoring system)［4］評定療效，優(yōu)15例，良39例，差2例。

4 討論

筆者通過在盂肱關節(jié)進行造影定位的前提下在關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復方倍他米松及利多卡因配合自主功能鍛煉治療凍結肩。采用改良的關節(jié)鏡手術經(jīng)典Nevaiser入路進行穿刺，即將穿刺點向前外移，緊貼肩鎖關節(jié)后方及肩峰內(nèi)側，使其位于盂肱關節(jié)正上方，其穿刺損傷周圍組織的概率大大降低，穿刺成功率也大大提高［5］，并在注射藥物之前將少量造影劑推入關節(jié)腔，確保穿刺萬無一失。

玻璃酸鈉是構成關節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的主要成分，滑液中的玻璃酸鈉和糖蛋白使滑液具有潤滑性和黏彈性，可降低軟組織間及軟骨間的摩擦，并可通過抑制痛覺感受器與感覺神經(jīng)纖維的興奮性，緩解關節(jié)疼痛［6］。Radin等認為，軟組織間的摩擦產(chǎn)生是造成關節(jié)運動阻力的主要原因，而關節(jié)僵硬是由摩擦阻力的升高造成的。因此補充外源性玻璃酸鈉可改善病理情況下滑液的生理功能，其發(fā)揮功能后便能增大關節(jié)的活動范圍。玻璃酸鈉附于關節(jié)軟骨及滑膜組織表面，可以屏障細菌、毒素及免疫復合物等的侵入，對關節(jié)起保護作用［7］。

文獻報道復方倍他米松關節(jié)腔內(nèi)注射作用持久，療效迅速，無明顯不良反應［8］。復方倍他米松由丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉組成，是一種有著強力的抗炎、抗過敏效能的類同醇復合劑，注射后不僅可減輕組織滲出、水腫，而且可使膠原纖維溶解，防止粘連，起到抗增生作用。該藥物是一種安全理想和有效的藥物，已經(jīng)在臨床得到廣泛應用。但應注意激素類藥物的副作用，同一關節(jié)不宜反復注射。

另外，在關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和復方倍他米松時，我們還加入了利多卡因進行局部浸潤麻醉，這樣可以迅速緩解肩部疼痛。注射完成之后，我們即刻便讓患者進行前屈、外展及內(nèi)外旋活動，這樣不僅可以讓藥物更快的滲透，也助于讓患者在迅速緩解肩部疼痛后牽開粘連的關節(jié)囊。

注射后有規(guī)律的自主功能鍛煉不僅可以松解肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶及關節(jié)囊的粘連，還可以改善肩關節(jié)局部的血液循環(huán)，加強新陳代謝，緩解肌肉痙攣，達到消炎止痛的效果，加快恢復肩關節(jié)的運動功能。

綜上所述，采用造影定位的方法在關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復方倍他米松及利多卡因配合自主功能鍛煉治療凍結肩，確保藥物進入病灶關節(jié)腔內(nèi)，能明顯改善和恢復肩關節(jié)功能，減輕肩關節(jié)疼痛，療效確切。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:186-187.

［2］孫東，許建中.非引導下經(jīng)改良Nevaiser入路進行盂肱關節(jié)腔穿刺的準確性及安全性研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，30(11):1 085-1 087.

［3］李爽，李梅，阿拉木斯.肩關節(jié)周圍炎的體育康復［J］.現(xiàn)代康復，2000，4(6):921-928.

［4］Ellman H，Hanker G，Bayer M.Repair of the rotator cuff.End result study of factors influencing reconstruction［J］.JBone Joint Surg Am，1986，68(8):1 136-1 144.

［5］孫東.復方倍他米松雙注射治療早期原發(fā)性凍結肩的短期療效觀察［D］.重慶:第三軍醫(yī)大學，2009.

［6］Itokazu M，Matsunaga T，Clinical evaluation of high-mo1ecularweight sodium hyaluronate for the treatment of patients with periarthritis of the shoulder［J］.Clinl Ther，1995，17(5):946-955.

［7］Balazs EA，DeIllinger JL.Viscosupplernentation:A new concept in the treatment 0f osteoarthritis［J］.J Rheumatal，1993，20suppl(39):3-9.

［8］左輝，趙樹恩，姚軍，等.復方倍他米松的藥理作用、臨床應用及不良反應的評價［J］.實用疼痛學雜志，2004，12(2):40-42.