社區門診中西醫配合治療虛寒夾瘀型糖尿病2型之案例分析

鄺淑芬，韓鳳民

1.莊生藥房有限公司(香港)，香港 999077；2.北京同仁堂(廣東深圳福中分店),廣東深圳 518026

糖尿病2型屬中醫學“消渴”范疇，普遍認為因陰虛有熱,過食肥甘而引致消渴病；但因與實際臨床觀察不盡相符，繼而考慮其它不同的可能病因病機，如氣虛、腎虛、脾虛、火熱等[1-2]。

1 案例

女病人，42歲，長期在南方亞熱帶地區城市居住生活，有3年高血脂病史，一年前確診患有左眼青光眼及缺血性視神經病變。正服用降血脂藥瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d。2012年5月血脂檢查正常，血糖6.8 mmol/L。2012年6月某下午，病人走平路半小時即感氣喘，疲勞，四肢乏力，胸痹。病人告之5個月前曾吃下貝殼類海產后引起腹瀉，經藥物治療后大便時調時而稀溏不成形且畏寒，面色蒼白，舌質淡暗，舌尖有瘀點，無汗，脈沉細無力。

2 病因病機

當患者長時間腹瀉，寒入脾胃，脾陽受損，太陰為病[3]；映及少陰，心腎陽衰，得少陰寒化證[3]；久病多瘀，機體氣血不足更甚，陽氣受損而虛衰，溫煦功能愈加減退，但寒不熱，嚴重的引致臟腑功能減弱[4]。

3 治療

經過四診，辨證為虛寒夾瘀，以標本兼治為原則，治則為益氣活血化瘀明目健脾止瀉，避免使用寒涼性或影響血糖升高之中藥；要求復檢血糖、肝功能、腎功能、甲狀腺素及全血細胞檢查。

復檢結果表示血脂，肝腎功能，甲狀腺素及全血細胞含量均正常，但空腹血糖升高至7.7 mmol/L，糖負荷后兩小時血糖11.3 mmol/L，HbA1c值為6.5%，診斷為2型糖尿病。中西醫均建議飲食控制及體重控制治療，未服用西藥。

中醫考慮虛寒夾瘀，治療方案主要有4點:①中藥治療；②飲食治療；③體重控制；④適量運動。中藥對證治療，隨病程變化而加減調配，詳細記錄見表1。

表1 中藥治療隨病程發展變化而加減調配變化記錄

服用中藥治療的同時，也要嚴格按照糖尿病人飲食計劃控制血糖，方法如下。

（1）計算出身體質量指數，BMI=體重(kg)×身高(cm)χ2=25.4，判斷為超重/肥胖，身體超重病人每日所需熱量少于身體消瘦的所需熱量，見表2[5]。

（2）根據病人標準體重，即身高(cm)-105=163-105=58 kg，及輕度體力勞動的活動強度從表2查得每日每千克所需熱量為20～25 kcal；

表2 成人糖尿病熱量供給標淮表

（3）計算每日所需熱量(標準體重x每日每千克所需熱量)，即每日所需熱量是 1 160～1 450 kcal；

（4）根據向紅丁等的建議(及病人經驗)每日建議主食及副食量是:

主食:150～250 g

副食:①蔬菜類500 g；②瘦肉類100~150 g；③蛋類1個雞蛋或2個蛋白；④豆類及其制品50 g；⑤奶及乳制品125 g(不超過250 g，血糖控制不好時不食，豆漿較好，或用蔬菜取代)；⑥水果100 g(不超過200 g，血糖控制不好時不食，選糖分較低水果，或用蔬菜取代)；⑦油脂15 g(盡可能不吃，不多過25 g)。

（5）熟識食物交換份(見表3)，然后自我設計每日之菜譜[5]。

表3 認識食物交換份

例如:每日所需 1160～1450 kcal(即約 13.5～16.5 交換份)設計食譜如下。

早餐(3份交換份):用約15 g黃豆加鮮姜自制無糖豆漿 200 mL(0.5份)，燕麥片 30 g(1.5份)，方包一片(1份)。

午餐(7份交換份):飯(大米:紅米:糙米=2:1:1)75 g(3份)，炒芹菜(200 g)，去皮雞肉(75 g)，用植物油 5 mL和生抽 5 mL(3份)，自制鮮果汁(奇異果60 g，紅羅卜25 g，蘋果25 g，蒸餾水150 mL)(1份)。

晚餐(6 份交換份)：飯(大米:紅米:糙米=2:1:1)50 g(2份)，蒸山藥150 g加枸杞子25 g(2份)，清蒸大頭魚腩75 g多姜絲，生抽 5 mL(1.5份)，炒生菜(不加油)250 g(0.5份)。

全日供應16份交換份。

（6）每日自我用血糖儀檢查血糖，并記錄。每日最少測量3次(包括空腹血糖，餐前血糖，及餐后2 h血糖)。

（7）清楚記錄每日每餐食物量。仔細記錄有助跟進分析病人飲食營養，及食物對血糖的影響。

此外，適當提高活動量的目的在於增加血液循環，增強各臟腑和器官的功能，有助消耗熱量，幫助減少過多的體重；由于病人氣虛的癥狀明顯，散步(快走)是最為合適的運動。根據向紅丁等建議病情較輕可以每30 min走2 400～2 700公尺，病情越嚴重速度越慢[5]。

在實際應用時,病人從每天快走20 min及以較慢速度開始,如20 min快走1 600公尺或以下開始,續漸增加至每天不超過60 min,速度不超過每30 min快走2 400公尺。治療期間,病人必需每天記錄體重,以便檢查成效,防止因運動過量而體重減重過快。特別提醒病人必需自我尋找最大承受速度,即以不引起不適(如氣喘、心悸等),但又輕微出汗為宜,效果最佳。以此病人為例每天快走45 min,走3 600公尺,每周可減約2 kg。

4 分析

現從中醫藥應用分析本案例。

（1）中藥治療治則治法。

以辨證為依據,此案例的治療原則主要包括3點。①標本兼治:補氣補陽治其本,活血化瘀治其標。②正治:寒者熱之,虛則補之。選用溫熱藥、補益藥,避免使用寒涼藥、瀉下藥。③調整陰陽:以溫去寒,健脾,化痰利水。

（2）王清任的瘀血辨治及活血化瘀法。

清·王清任創制血府逐瘀湯具有活血化瘀,行氣止痛,主治血府血瘀所致諸證,臨床應用廣范[6],同時創立不同的活血化瘀法,參照王清任的補氣活血法,選用高麗參大補元氣,重用黃芪補氣固表,利尿托毒。而黃芪配伍活血化瘀藥時,用量必須倍于活血化瘀藥[7-8],但多項現代研究中顯示黃芪當用量小時可以升高血壓,用量大時(即30 g以上)可以降血壓[9-10],應用時注意病人血壓反應。

從溫經活血法的思維中,本案應用血府逐瘀湯時加附子配甘草、干姜、鹿茸、山萸肉和桂枝。附子溫陽補腎,李冰結等[11]從蛋白質角度研究結果顯示,甘草蛋白可與烏頭堿形成甘草-烏頭堿穩定膠體顆粒,顆粒粒徑超過200 nm可以被吞噬細胞所吞噬,故可達到解毒作用,粒徑在100～200 nm則可能成為藥物載體,與古文獻中所述甘草“調和諸藥”及“引經”的文字描述非常相似。附子與干姜相須為用比單品更有效改善陽虛,實驗結果顯示增加血流速度,促進微循環[12]。鹿茸溫補腎陽,益精血,強筋骨,調沖任,而據牛曉暉等[13]也表明鹿茸主要通過調節神經內分泌免疫而改善腎陽虛。桂枝溫通經脈,助陽化氣,呂超等[14]實驗研究結果顯示桂枝通過調節體溫和改善微循環而得溫通經脈的作用。山萸肉補益肝腎,澀精固脫,蔣淑君等[15]實驗結果指出山萸肉可增加分泌下丘腦腎上腺皮質激素釋放激素從而調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的功能而起到補益腎陽作用。

5 討論

自東漢張仲景《傷寒雜病論》奠定中醫辨證論治的基本原則[16],隨著科學發展,中醫診斷得以補充,除了通過四診,應用現代醫療儀器及科學分析,把一些古時難以測量的相關信息,通過量化手段得以數據化,如血液各細胞含量、血糖、血脂、血壓等進行化學物理數據化分析,因此,大大提高診斷的理倫依據及準確性。中醫辨證有一定程度的系統性；中藥種類多,配伍方法因應不同證候,病程,病人體質及病人對藥物的反應而適當變化調配；中醫藥的整體觀理論與現今世界提出推行的精準醫療是相承的。

但在治療過程中,遇到一些因難與疑問。（1）如未有“寒入脾胃、少陰寒化證”及“久病多瘀”的準確病理學對照；（2）在使用毒性藥物如附子時,劑量的使用多依賴于臨床經驗,怎樣可以快速準確地處方劑量,從而縮短治療期及減低毒副作用的發生?（3）現行沒有一個較準確數據化規則處方黃芪配伍活血化瘀藥,方便臨床配伍時可快速準確判斷合適的治療劑量而不引起副作用；（4）補益藥如人參、鹿茸是貴重藥材,處理須時,加上處方內包含毒性藥、先煎藥及后下藥,怎樣才可以減少藥物處理及煎煮時間,又可保持湯劑的質量,同時達到經濟效益及最佳療效?（5）此案例是治療虛寒夾瘀型糖尿病的成功個案,但確立此治療方法為標準則需進一步廣范臨床研究。綜上所述,盡管人體生理結構及細胞代謝非常復雜,中藥品種多,配伍方法更多,但為了提高治療效益,通過實驗與臨床研究強化中醫藥理論的科學性是有其必要性的。

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