前列腺栓塞術治療良性前列腺增生癥的近期臨床應用進展

張嘉誠 綜述 盧偉 審校

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·綜述·

前列腺栓塞術治療良性前列腺增生癥的近期臨床應用進展

張嘉誠 綜述 盧偉 審校

良性前列腺增生癥是男性最常見的良性腫瘤，但藥物與手術治療均有其局限性。本文綜合分析了國內外前列腺栓塞術的近期文獻報道，并提出我們的觀點，為良性前列腺增生癥的治療提供可供選擇的安全、有效的治療途徑。

前列腺增生； 動脈栓塞； 前列腺動脈

前列腺栓塞術(prostatic artery embolization，PAE)是一種治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BHP)的新型微創治療技術，該技術是在數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導下栓塞前列腺動脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解BHP引起的下尿路綜合征(lower urinary tract syndrome,LUTS)的臨床癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多等，達到提高患者生活質量的治療目的。自1999年國外學者DeMeritt等[1]發表了第1例應用PAE治療后患者LUTS癥狀極大改善的報道后，國內外學者逐步開展將PAE應用于BHP治療的有益探索。國內高元安等[2]于2003年開始應用PAE治療BHP患者，2010年呂輝琴等[3]報道了47例BHP患者在接受PAE治療后的療效評價。隨著PAE技術的逐步成熟，對于其適應證、禁忌證、圍手術期處理以及栓塞技術獲得了一定的共識。

PAE應用現狀

1.適應證

Pisco等[4]在實施15例BHP患者的PAE治療后，認為PAE的適應證包括：60歲以上明確診斷為BPH的男性，在經過6個月以上藥物治療后仍有中、重度LUTS，存在性功能障礙或愿意承受栓塞治療的風險，或最大尿流率(Qmax)<12 mL/s、出現急性尿潴留癥狀；對于其他治療方案均無效且Qmax<12 mL/s的輕中度LUTS患者，作者認為也可以進行PAE治療。Bilhim等[5]在完成122例BHP患者的PAE治療后認為，PAE的適應證還應包括：前列腺體積>30 cm3，無法實施經尿道前列腺切除術(transurethral resectioning of the prostate,TURP)的患者。

2.禁忌證

Pisco等[4]認為PAE的禁忌證包括：活檢確認的惡性前列腺腫瘤患者，MRI檢查發現嚴重髂動脈粥樣硬化或紆曲。Bilhim等[5]認為禁忌證還應包括：巨大的膀胱憩室(>5 cm)，膀胱結石(>2 cm)，慢性腎功能衰竭(腎小球濾過率<60 mL/min， 血肌酐>1.2 mg/dL)，仍處于活動期的尿路感染以及凝血功能異常的BPH患者。Baqla等[6]設定的PAE禁忌證除以上標準外還包括：神經性疾病引起的膀胱功能障礙、慢性膀胱功能不全以及前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)>4.0 ng/dL(除非活檢排除惡性腫瘤可能)的患者。

3.圍手術期

Carnevale等[7]要求患者在進行PAE治療前1個月停用α受體阻滯劑等其他治療BHP的藥物，在術前給予200 mg環丙沙星預防感染。Pisco等[4,8,9]、Bilhim等[5]在PAE治療前1周和術后均停用治療BPH的所有藥物，術前2天～術后第10天給予抑酸藥物奧美拉唑、非甾體類抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)萘普生以及環丙沙星?；颊咴谑中g當日入院，術后如無并發癥出現即可出院[4-7]。

4.栓塞步驟

Carnevale等[7]在局麻下穿刺右側股動脈，通過觀察盆腔動脈造影的動脈期和延遲期，尋找髂動脈和前列腺動脈。在DSA引導下，使用5F Cobra 2導管評估雙側髂內動脈與前列腺的血供情況；使用微導管超選擇至雙側膀胱下動脈，手推3～5 mL對比劑確保微導管開口位于前列腺動脈開口處；在透視狀態下緩慢推注直徑為300～500 μm的微球顆粒(每2 mL微球顆粒溶于20 mL 50%碘對比劑與50%生理鹽水的混合溶液中)直至前列腺動脈血流停止，前列腺實質未見染色。Pisco等[4,8,9]在術前給予20 mg奧美拉唑、1000 mg萘普生，在術后8 h再給予1000 mL萘普生用于術中止疼、預防應激性潰瘍；麻醉方式、血管選擇方式與Carnevale等相同，在栓塞過程中靜脈給予NSAID類藥物酮咯酸和安乃近，以緩解栓塞過程中產生的疼痛癥狀，其使用的栓塞藥物為100 μm或200 μm非球形聚乙烯醇顆粒。

5.療效評價

Pisco等[4]對PAE術后的5例和9例患者分別完成了3個月和6個月的隨訪，發現國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)較術前平均下降6.5 (P=0.005)，生活質量評分(quality of life,QOL)平均改善了1.14 (P=0.065)，平均性功能評分提高了1.71 (P=0.063)，Qmax平均提高了3.85 mL/s (P=0.015)，超聲與MRI檢查前列腺體積平均縮小了26.5 mL (P=0.0001)和28.9 mL (P=0.0004)，殘余尿量(postvoid residual volume,PVR)平均下降了79.5 mL (P=0.0004)。Bilhim等[5]對103例PAE進行平均6.7個月的術后隨訪后發現平均前列腺體積較術前縮小了19.4 mL，IPSS/QOL改善了11.8/2.0，PVR減少了32.9 mL，Qmax提高了3.9 mL/s，以上數據差異均具有統計學意義。

6.并發癥

PAE術中、術后嚴重的并發癥極少。有報道在完成的238例PAE中，有1例出現膀胱壁缺血，該患者在術后1個月通過外科手術剝離了壞死的膀胱壁，病理檢查確認剝離組織為缺血壞死的膀胱壁，該患者外科手術后未出現任何后遺癥[8]。

PAE術中、術后輕微的并發癥較多見，但通?？勺杂蚪浰幬镏委熀笕?，最常見的并發癥是術中和術后的輕微疼痛[4-9]。相關文獻報道122例BHP患者在實施栓塞術后，12例(9.8%)發生尿路感染，16例(13.1%)出現暫時性血尿，8例(6.6%)暫時性血精，10例(8.2%)暫時性的直腸出血，2例(1.6%)龜頭包皮炎以及9例(7.4%)腹股溝血腫[5]。2例PAE術中出現急性尿潴留，留置尿管數小時后，患者即可自行排尿[7]。另有報道72例BHP患者在實施PAE術后，1例(1.4%)發生24 h內可自愈的腹瀉，19例(26.4%)術后3 d出現暫時性的尿頻[6]。

術后組織學變化

Camara-lopes等[10]對2例PAE術后的患者實施TURP術，術后前列腺組織病理檢查發現均質嗜酸圓形栓塞顆粒充滿前列腺血管，前列腺組織內的栓塞顆粒周圍可見膨脹的血管和中等量的基質淋巴細胞；壞死的前列腺組織與正常組織之間的分界明顯，壞死組織由中性粒細胞、淋巴細胞以及增殖的纖維細胞構成的條帶所包繞。一些部位還能見到前列腺自我修復過程中常見的玻璃樣的纖維結節，僅有5%的前列腺組織發現以上組織學變化，剩余95%的組織仍可見典型的BPH組織學特點，如腺體、基質增生以及中度非特異性的慢性前列腺炎等特點。

存在問題

1.栓塞成功與臨床癥狀緩解

Pisco等[4]發現在成功栓塞前列腺動脈后，仍有少部分患者(28.6%,4/15)的臨床癥狀未得到明顯改善。Bilhim等[5]發現栓塞成功但臨床癥狀無改善的患者與高齡有關。因此，筆者推測隨著年齡增長，前列腺動脈粥樣硬化和紆曲程度逐漸加重，導致前列腺依賴其側支循環進行供血，因此對于高齡的BHP患者，僅栓塞前列腺動脈只能一定程度上縮小前列腺體積，無法緩解臨床癥狀。

2.栓塞顆粒的選擇

有學者[11]將80例BHP患者隨機分成人數相等的兩組，其中一組給予直徑100 μm的PVA，另一組給予直徑200 μm的PVA，結果發現100 μm組的臨床癥狀緩解率略高于200 μm組，但200 μm組的術中、術后疼痛發生率略低于100 μm組，兩組數據差異均無統計學意義，同時100 μm組與200 μm組的并發癥發生率差異也無統計學意義。筆者認為這可能與小顆粒栓塞部位位于前列腺供血動脈的末端，不僅阻斷了前列腺動脈的血流，還阻斷了陰部下動脈和直腸下動脈發出供血前列腺的小分支血流有關，因此栓塞效果優于大顆粒組，同時伴發的疼痛癥狀相應地也高于大顆粒組。

3.栓塞方式的選擇

有學者對103例雙側前列腺動脈栓塞與19例單側栓塞治療的結果進行分析后發現，雙側栓塞的短期治療效果明顯優于單側，但單側栓塞仍有50%患者的臨床癥狀得到明顯改善[5]。前列腺體積與尿道梗阻程度存在一定的相關性，部分單側栓塞的動脈血管可能供血壓迫尿道的肥大腺體，因此可緩解尿道梗阻的程度。建議在PAE術前對雙側髂動脈功能進行全面評估，如不存在嚴重的動脈粥樣硬化或紆曲，則行雙側前列腺動脈栓塞術，如一側髂動脈存在嚴重的動脈粥樣硬化或紆曲，仍可考慮實施PAE治療。

4.如何降低嚴重并發癥的發生率

Pisco等[9]報道了1例在栓塞過程中采用因非靶向性栓塞引起膀胱壁缺血的患者，導致該患者在PAE術后需進行外科手術剝離壞死的膀胱壁。通過術中的謹慎操作，多角度定位擬栓塞的血管，確認無誤后進行栓塞，我們認為該并發癥其實是可以避免的。

5.遠期療效

目前PAE術后最長的隨訪時間為2年[2]，對于評價PAE的遠期治療效果仍顯不足，同時PAE治療的最大樣本量為122例[5]，樣本量仍較少。澳洲和新西蘭泌尿外科協會于2013年就PAE在BPH中的治療作用發表了一份聲明[12]，指出由于缺少多中心和大樣本隨機臨床對照試驗，PAE的安全性和有效性仍有待商榷，目前仍考慮PAE是BPH的有效試驗治療手段，如果患者要求行微創治療，可以在獲得認證的臨床機構中實施。但令人鼓舞的是，美國介入放射協會在2013年的一份通訊稿中透露，目前PAE已在歐洲、全美以及南美的多家醫院開展了多中心的隨機對照臨床研究，對PAE的有效性、安全性進行了全面、科學的評價[13]。另外，不同學者對PAE手術前后的前列腺體積以及組織內密度變化采用不同的監測手段，如超聲、MRI等。歐洲泌尿生殖放射學會在2012年發表了一份前列腺的磁共振診斷指南，規范了MRI下前列腺外周帶和中央帶不同信號強度的分類[14]，為PAE手術前后前列腺組織學變化的判定提供了一個很好的依據。2013年第21屆國際醫學磁共振學會上有多篇報告確認了MRI在診斷前列腺組織信號變化方面的高度敏感性和特異性[15]。因此，MRI不失為一種有效的遠期療效監測的影像學檢查方法。

盡管PAE技術的遠期療效尚不肯定，但該技術已被實踐證明具有明顯縮小前列腺體積、顯著緩解BHP引起的LUTS，包括尿頻、尿急、夜尿增多、尿線中斷以及膀胱未排空感等，同時并發癥少、麻醉要求低、術后無需繼續服用藥物控制、總體治療費用較低等明顯優勢，并且具有理想的近期治療效果和較好的中期治療效果，適合于有微創治療需求、常規手術風險較大的BHP患者。

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·書訊·

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100048 北京，海軍總醫院放射科

張嘉誠(1984-)，男，上海人，主治醫師，主要從事外周血管性疾病以及良、惡性腫瘤的介入治療工作。

R697.3; R459.9

A

1000-0313(2015)09-0959-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.017

2015-03-18

2015-05-26)