商業(yè)保險(xiǎn)與我國新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制思考

張衛(wèi)星

目前，內(nèi)部控制在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域處于發(fā)展階段，在實(shí)施過程中還存在不足。為了進(jìn)一步促進(jìn)新農(nóng)合制度的發(fā)展，國家對新農(nóng)合內(nèi)部控制的建設(shè)尤為重視，從現(xiàn)階段的發(fā)展來看，其取得了一定成效。內(nèi)部控制是新農(nóng)合內(nèi)部各職能部門以及各工作人員之間相互協(xié)作同時(shí)又相互制約的控制管理體系。新農(nóng)合的內(nèi)部控制是單位進(jìn)行管理工作的重要組成部分，也是保證新農(nóng)合基金穩(wěn)定發(fā)展、正常運(yùn)行的關(guān)鍵因素。近幾年來，我國新農(nóng)合改革取得了一定的成效，但仍然存在一定的問題，制約了新農(nóng)合內(nèi)部管理成效的發(fā)揮，影響新農(nóng)合制度的實(shí)施。

新型農(nóng)合/內(nèi)部控制/思考建議

隨著居民生活水平不斷提升，人們對生活質(zhì)量、身體健康的關(guān)注程度逐漸上升，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的出現(xiàn)，使得國家政策真正做到了親民、惠民。它是在政府組織下展開的一項(xiàng)，尊重農(nóng)民自主選擇權(quán)的醫(yī)療互助制度。這一制度的實(shí)行，

根本上保證了農(nóng)民群眾的利益，對于我國基層的醫(yī)療建設(shè)是大有裨益的。但是從這一制度的實(shí)際開展情況來看，仍有些不盡如人意的地方，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的切實(shí)落實(shí)中，可以發(fā)現(xiàn)，有些工作人員在履行職能時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤不可避免，同時(shí)舞弊行為也時(shí)有發(fā)生，如何做到對醫(yī)療基金的安全管理，成為現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制的主要任務(wù)。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的內(nèi)部控制并非完美無缺，為了使參合居民能夠及時(shí)、足額得到待遇享受，確保基金安全，我辦切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善新農(nóng)合的外部監(jiān)督和內(nèi)部控制措施。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行已成必然趨勢，如何實(shí)現(xiàn)對農(nóng)民生存權(quán)利的尊重，促進(jìn)農(nóng)村建設(shè)的長久、健康發(fā)展，也是新農(nóng)合內(nèi)部控制需不斷完善的基本動(dòng)力。

一、新農(nóng)合內(nèi)部控制面臨的挑戰(zhàn)

（一）缺乏對新農(nóng)合內(nèi)部控制的全面認(rèn)識(shí)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖在新農(nóng)村建設(shè)中不斷得到普及，但是從長期的實(shí)踐結(jié)果看來，相關(guān)工作人員對于內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)尚有欠缺。內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)的不全面，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)工作難以有效落實(shí)，對于農(nóng)民切身利益的維護(hù)起不到合理保證，難以從根本上保證新農(nóng)村建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合內(nèi)部控制的不斷優(yōu)化，首先對內(nèi)部控制予以全方位了解，具有健全的內(nèi)控意識(shí)，才能將新農(nóng)合內(nèi)控制度與社會(huì)工作實(shí)踐緊密結(jié)合，進(jìn)而建立起完善有效地新農(nóng)合內(nèi)部控制制度，大力推進(jìn)新農(nóng)合內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)。

（二）沒有完善的新農(nóng)合內(nèi)部控制 制度。由于新農(nóng)合內(nèi)部缺乏對內(nèi)部控制制度的認(rèn)識(shí)和重要性的了解，使得內(nèi)部控制制度不完善，起不到相應(yīng)的作用。現(xiàn)今，新農(nóng)合的內(nèi)部控制制度多流于形式，只在單位內(nèi)部建立一套基本的控制制度，并未形成完善的條例，因此切實(shí)落實(shí)更是無從談起。另外，因?yàn)橹贫鹊恼J(rèn)知范圍較小，單位部門與部門之間互不相通，難以形成一系列的制度約束，交流溝通往往產(chǎn)生不必要的困擾。

（三）基礎(chǔ)工作人員職業(yè)素養(yǎng)有待提升。從現(xiàn)階段新農(nóng)合相關(guān)工作人員教育程度來看，其雖具有醫(yī)療專業(yè)相關(guān)知識(shí)，但是其職業(yè)素養(yǎng)及個(gè)人管理能力仍不能滿足新農(nóng)合內(nèi)部控制的需求。且從我國現(xiàn)階段的教育層面來看，無論高等教育還是繼續(xù)教育，都未能實(shí)現(xiàn)對新農(nóng)合內(nèi)部控制制度的完美詮釋，其重要性也更無從談起，這就導(dǎo)致相關(guān)工作人員對于內(nèi)部控制制度理解片面，工作中也更難以凸顯其重要性。因此提升工作人員職業(yè)素養(yǎng)成為保證新農(nóng)合內(nèi)部控制制度實(shí)施的重要因素。

（四）新農(nóng)合內(nèi)部控制執(zhí)行力度不到位。在新農(nóng)合工作中，要有效地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制面臨著多方面的壓力，首先制度的不完善，加之執(zhí)行情況的不顯著，要想使其全面落實(shí)困難重重。新農(nóng)合內(nèi)部控制制度的執(zhí)行力度不到位，較大程度上因?yàn)楣ぷ魅藛T本身缺乏職業(yè)素養(yǎng)，再不加以培訓(xùn)就直接上崗，對于紛繁復(fù)雜的業(yè)務(wù)知識(shí)，缺乏協(xié)調(diào)能力和制度約束，工作人員往往產(chǎn)生差錯(cuò)，難以實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的有效落實(shí)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制的思考途徑

（一）增強(qiáng)工作人員對內(nèi)部控制的理解。要想保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制的有效落實(shí)，首先要對內(nèi)部控制進(jìn)行全面理解，理論指導(dǎo)實(shí)踐方能實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的總體目標(biāo)。首先，在單位內(nèi)部提升工作人員對內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，對相關(guān)人員的管理能力和綜合能力加以考評(píng)，為創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境營造學(xué)習(xí)氛圍，做到內(nèi)部人員對相關(guān)內(nèi)部控制制度的溝通與理解，避免相關(guān)業(yè)務(wù)的交叉，避免舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，根本上保證工作人員綜合素質(zhì)的提升。

（二）建立健全新農(nóng)合的內(nèi)部控制制度。在對內(nèi)部控制制度有了基本的認(rèn)識(shí)之后，單位內(nèi)部建立完善的新農(nóng)合內(nèi)部控制制度便有了充分的理論基礎(chǔ)。加上對單位內(nèi)部的管理內(nèi)容和相關(guān)業(yè)務(wù)的不斷熟悉，制定內(nèi)部控制制度勢在必行。對于新農(nóng)合內(nèi)部控制制度的建立，首先分析其可行性，加強(qiáng)各個(gè)部門的交流溝通，保證各個(gè)部門能夠有效的貫徹落實(shí)，才能使得內(nèi)部控制制度具備流通性和可操作性。內(nèi)部控制制度不單純依據(jù)某個(gè)部門而制定，這樣會(huì)導(dǎo)致其片面性，也難以預(yù)知潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，新農(nóng)合內(nèi)部控制制度建設(shè)的過程中，要順應(yīng)國家政策發(fā)展，以先進(jìn)思想理念為指導(dǎo)，以農(nóng)民健康權(quán)益為根本，才能不斷實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制制度的完善與調(diào)整，并確保其行之有效。

（三）提升內(nèi)部控制工作人員綜合素質(zhì)。相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)對于內(nèi)部控制制度的實(shí)施起著舉足輕重的作用，新農(nóng)合內(nèi)部控制制度的實(shí)施，需要較高的人才隊(duì)伍與之相匹配。現(xiàn)階段，應(yīng)在單位內(nèi)部多舉辦各類培訓(xùn)活動(dòng)，提升人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力。同時(shí)對于新晉人員，加強(qiáng)入職培訓(xùn)，尤其重視對內(nèi)部控制觀念的灌輸，確保其職業(yè)道德水平與專業(yè)技能與內(nèi)部控制需求相吻合。

（四）優(yōu)化對內(nèi)部控制制度的監(jiān)督機(jī)制。新農(nóng)合內(nèi)部控制制度的落實(shí)，需要相關(guān)監(jiān)督機(jī)制的制約。因此，要想將內(nèi)部控制制度落到實(shí)處，需要相關(guān)工作人員具有較強(qiáng)的執(zhí)行力，面對各項(xiàng)復(fù)雜的業(yè)務(wù)，做到精細(xì)化、全面性的思考，同時(shí)，還必須強(qiáng)化其他人員、部門的監(jiān)督機(jī)制，只有在相關(guān)制度的約束下，才能保證工作人員權(quán)利的實(shí)施更具透明度和公平性。監(jiān)督機(jī)制的優(yōu)化，能增強(qiáng)農(nóng)民群眾對國家政策的擁護(hù)度，樹立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公信度，單位內(nèi)部控制制度的完善，也能提升農(nóng)民群眾的信賴。此外，健全完善的監(jiān)督機(jī)制，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改正工作中的失誤，確保對農(nóng)民群眾權(quán)利的維護(hù)。

三、積極探索內(nèi)部控制理論應(yīng)用于新農(nóng)合促進(jìn)發(fā)展

（一）控制醫(yī)療價(jià)格上限。醫(yī)療價(jià)格是老百姓最關(guān)心的核心問題。寧城縣新農(nóng)合在加大宣傳力度的同時(shí)，在如何控制醫(yī)療價(jià)格上作起了文章，通過利用新農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò)，對每種藥品和醫(yī)療檢查價(jià)格做出最高限價(jià)規(guī)定，對超過最高限價(jià)的藥品和檢查不予報(bào)銷，不納入藥品使用目錄，從源頭上控制了醫(yī)療價(jià)格。

（二）控制自費(fèi)藥品10%。在治療過程中，藥品使用目錄內(nèi)藥品不能滿足臨床使用時(shí)，允許醫(yī)生使用一些特殊藥品，但是做出兩項(xiàng)規(guī)定，一是特殊藥品使用應(yīng)征得患者同意；二是特殊藥品費(fèi)用不得超過用藥總費(fèi)用的10%。這一措施既解決了特殊藥品使用問題，又保證了患者的利益，避免了醫(yī)生亂用高價(jià)藥品的問題。

（三）醫(yī)療檢查8%控制。為控制亂檢查問題，對醫(yī)療檢查合理使用與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行了深入調(diào)研和測算，最終確定患者住院期間大型設(shè)備檢查費(fèi)用不能超過住院總費(fèi)用的8%，這項(xiàng)規(guī)定促使醫(yī)生慎重使用醫(yī)療檢查，避免了亂檢查等行為。

（四）加大對醫(yī)療基金的監(jiān)管力度。從政府角度出發(fā)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以監(jiān)督，確保內(nèi)部控制制度的遵守，同時(shí)建立考核機(jī)制，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良性內(nèi)部制約制度，使得醫(yī)療服務(wù)不斷完善，醫(yī)療水平進(jìn)一步提升。

（五）控制首位藥品淘汰。為控制醫(yī)生大量使用提成藥，對每種藥品用量實(shí)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，對使用頻率高、用量最多的藥品實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控、分析和調(diào)查，扣除常規(guī)用藥或不可替代藥品外，一經(jīng)調(diào)查為提成藥品，即從報(bào)銷藥品目錄中扣除，不允許醫(yī)生再給患者使用。

（六）費(fèi)用報(bào)銷審核控制。在對環(huán)節(jié)控制的基礎(chǔ)上，對患者報(bào)銷住院費(fèi)用實(shí)行“四級(jí)”審核制度，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、新農(nóng)合辦公室設(shè)專職人員進(jìn)行再審和復(fù)審兩級(jí)審核、負(fù)責(zé)人抽查終審的審核制度。“四級(jí)”審核制從住院手續(xù)合規(guī)性、用藥劑量、藥價(jià)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，杜絕不合理用藥，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題。

四、結(jié)語

綜上所述，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是解決農(nóng)民群眾"因病致貧"，"因病返貧"的有效途徑之一，是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要舉措。良好的內(nèi)部控制有利于保障資金安全，提高資金使用效益，充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療在解決"三農(nóng)"問題方面的重要作用。新農(nóng)合內(nèi)部控制制度的重視，不可能起到立竿見影的作用，但是相信通過相關(guān)措施的實(shí)施，定能使得各項(xiàng)失誤不斷減少，同時(shí)減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，進(jìn)而推動(dòng)新農(nóng)合的內(nèi)部控制工作持續(xù)健康發(fā)展。

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