ω-3多不飽和脂肪酸對嚴重燒傷患者心肌功能的影響

夏正國 戚偉偉 李興照 蔡 晨 唐益忠 章 杰

ω-3多不飽和脂肪酸對嚴重燒傷患者心肌功能的影響

夏正國 戚偉偉 李興照 蔡 晨 唐益忠 章 杰

目的 觀察ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)對嚴重燒傷患者心肌功能的影響。 方法 將2013年1月至2014年12月安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科收治且符合納入標準的24例危重患者隨機分為兩組。對照組12例為常規治療的基礎上使用20%中長鏈脂肪乳治療，治療組12例為常規治療基礎上使用ω-3 PUFA，均持續使用7 d。留取治療前及治療后1、4、7 d靜脈血，并檢測TNF-α、IL-6、cTnI、NF-κBp65值。對統計資料進行析因方差分析。 結果 治療后，治療組與對照組血標本中TNF-α、IL-6、cTnI、NF-κBp65值水平均較治療前均降低，且治療后，治療組TNF-α、IL-6、cTnI、NF-κBp65值水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。 結論 ω-3 PUFA可改善嚴重燒傷患者心肌功能。

燒傷；ω-3多不飽和脂肪酸；心肌功能

燒傷早期即存在心肌損傷，引起心肌損傷的機制，可能與心肌缺血、缺氧，能量代謝障礙以及機體的失控性炎癥反應有關[1]。而心肌損傷引起的血液動力學改變，可能進一步加劇其他臟器的缺血缺氧性損傷。ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFA)作為一種免疫營養制劑，因其有調節免疫、抑制過度炎癥反應、保護臟器的功能，在臨床上得到廣泛使用[2,3]。本文通過臨床研究，探討ω-3 PUFA對嚴重燒傷患者心肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準： ①年齡19～65歲，性別不限，排除既往心血管系統、血液系統、肝腎等疾??；②燒傷總面積30%～80%總體表面積(TBSA)，其中三度燒傷面積小于30% TBSA；③傷后6 h內入院，排除合并爆震傷、嚴重顱腦損傷、重度休克、嚴重吸入性損傷、嚴重臟器器質性損傷者。兩組病例治療期間無膿毒血癥發生。將2013年1月至2014年12月入住安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科且符合納入標準的重度及特重度燒傷病例24例，隨機分為治療組12例和對照組12例。兩組病例在性別、年齡、入院時間、燒傷總面積、三度燒傷面積方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療組和對照組一般資料的比較

1.2 研究方法 兩組病例均于入院后當天開始靜脈使用脂肪乳劑，治療組在常規治療基礎上使用ω-3 PUFA 0.2 g/(kg·d)(10%魚油脂肪乳，每100 mL脂肪乳含魚油10 g)+ 20%中長鏈脂肪乳治療1.0 g/(kg·d)，另一組在常規治療的基礎上使用20%中長鏈脂肪乳治療1.2 g/(kg·d)，均持續使用7 d，兩組其他治療無差異。留取治療前及治療后1、4、7 d靜脈血各5 mL，離心后待檢。酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測TNF-α、IL-6、cTnI、NF-κBp65值，試劑盒由基爾頓生物科技有限公司提供。

2 結果

2.1 血單個核細胞內核因子-κBp65(NF-κBp65)含量 兩組患者血單個核細胞中NF-κBp65含量總體比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。兩組患者NF-κBp65水平在治療后均呈下降趨勢，治療后各時相點治療組NF-κBp65水平均低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者血清NF-κB含量變化比較

注：處理因素主效應，F=25.822,P<0.01;時間因素主效應，F=113.817，P<0.01；兩者交互作用：F=1.196，P>0.05

2.2 血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量 兩組患者血清中TNF-α含量總體比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。兩組患者TNF-α水平在治療后均呈下降趨勢，治療后各時相點治療組TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α含量變化比較

注：處理因素主效應，F=14.219,P<0.01;時間因素主效應，F=75.877，P<0.01；兩者交互作用：F=11.905，P<0.01。

2.3 血清白介素-6(IL-6)含量 兩組患者血清中IL-6含量總體比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。兩組患者IL-6水平在治療后均呈下降趨勢，治療后各時相點治療組TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者血清IL-6含量變化比較

注：處理因素主效應，F=95.175,P<0.01;時間因素主效應，F=330.611，P<0.01；兩者交互作用：F=10.695，P<0.01。

2.4 血清肌鈣蛋白I(cTnI)含量 兩組患者血清中cTnI含量總體比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。兩組患者cTnI水平在治療后均呈下降趨勢，治療后各時相點治療組TNF-α水平均低于對照組(P均<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者血清cTnI含量變化比較

注：處理因素主效應，F=129.073,P<0.01;時間因素主效應，F=348.037，P<0.01；兩者交互作用：F=4.827，P<0.01。

3 討論

燒傷早期即存在心肌的器質性損傷，其表現為血液中肌鈣蛋白I的異常增高。cTnI僅存于心肌中，在心肌細胞包膜完整的情況下，cTnI不能透過細胞膜進入血液循環，當心肌受到損傷時，cTnI會大量釋放進入血液。血液中測出異常增高的cTnI，提示有心肌損傷，具有高度的特異性[4]。

NF-κB是真核細胞中普遍存在的一類誘導性轉錄因子，由NF-κBp50/p65二聚體組成，在非激活條件下，NF-κB與I-κB以三聚體復合物的形式存在于胞漿內，多種刺激因素(如病毒感染、LPS、TNF等)可使I-κB磷酸化并迅速降解，NF-κBp65即從三聚體復合物中被釋放并活化，活化的NF-κBp65暴露其核定位序列，并從胞漿移位到核內，與靶基因上的κB結合位點特異性結合，誘導多種前炎性因子(如TNF-α、IL-6等)的轉錄表達。且該轉錄產物又可進一步活化NF-κB，增強這些細胞因子的基因轉錄，形成正反饋的信號放大效應[5]。

燒傷后心肌的器質性損傷可能與心肌的缺血再灌注損傷以及炎性因子的表達上調等因素有關，研究表明燒傷后NF-κBp65、TNF-α、IL-6的表達上調可能參與了心肌損傷的過程[6,7]。

TNF-α可直接或間接引起心肌損傷，其主要機制為：激活細胞膜上的神經鞘磷脂酶，抑制鈣轉運，抑制心肌細胞的興奮性，降低心肌收縮力；降低心肌細胞對茶堿類的反應性；刺激心肌肽水解酶、蛋白水解酶的激活，降解關鍵性收縮蛋白(如 肌鈣蛋白等)，影響心肌收縮功能[8]。在TNF-α的作用下，心肌細胞存在類似于內皮細胞胞膜通透性增加的特性，使cTnI通透量增加，可能是血cTnI值升高的因素之一[9]。

TNF-α還可以通過促進氧自由基的產生；活化中性粒細胞，影響微循環灌注；與膜結合死亡受體結合，啟動細胞凋亡途徑，引起心肌損傷[10,11]。IL-6作為一種標志性炎癥介質，與TNF-α等協同構成炎癥介質網絡，催化和放大炎性級聯反應和毒性作用，造成細胞的損傷。而在燒傷休克和心衰的病例中，通過抑制TNF-α、IL-6的表達可以減少心肌功能的受損[7]。

研究[2,6]表明，ω-3 PUFA具有下調NF-κB的活性，抑制TNF-α、IL-6表達的作用。ω-3 PUFA能直接作用于細胞膜中TOLL樣受體-4，抑制TLR-NF-κB信號轉導途徑，減少炎性因子及粘附分子的表達[12]。Jessica等[13]在缺血再灌注模型中發現，ω-3 PUFA可以通過以下途徑使NF-κB p65與DNA的結合減弱(PPAR-α/NF-κBp65復合物形式形成增多，從而抑制核NF-κBp65的產生; 抑制I-κB的磷酸化，增加I-κBα與NF-κBp65/p50的結合力)。從而減少NF-κB向核內轉運，起到抑制炎性介質的釋放表達的作用。Eve 等[14]的研究也支持這個觀點，認為ω-3 PUFA可以通過抑制NF-κB同時增強PPARγ的表達，并且這兩種途徑是相互獨立的。

此外，ω-3 PUFA可以直接作用于血管內皮細胞，減少內皮細胞的活化以及粘附分子的表達(ICAM-1，VCAM-1，E-selection, P-selection)，從而抑制單核細胞在血管中向內皮細胞的粘附和聚集，減輕炎性反應及血管損傷，改善心肌灌注[12]。ω-3 PUFA還可直接作用于心肌細胞的包膜及線粒體磷脂質，影響線粒體的氧化功能及能量代謝，抑制細胞凋亡途徑，從而減輕心肌細胞的損傷[15]。

本研究發現，燒傷后兩組血清NF-κBp65、TNF-α、IL-6、cTnI的表達均明顯增高，提示燒傷刺激因素觸發了NF-κB p65的表達，引起炎性介質的TNF-α、IL-6的過度釋放，而過度釋放的炎性介質(TNF-α、IL-6)不僅直接損傷心肌細胞，而且通過損傷血管內皮細胞、減少心肌灌注等，進一步加重心肌的損害。治療后，兩組NF-κBp65、TNF-α、IL-6、cTnI的表達水平均逐漸下降，傷后1、4、7天，治療組NF-κBp65、TNF-α、IL-6、cTnI的表達水平均明顯低于對照組，提示ω-3 PUFA與普通脂肪乳制劑相比，作為營養制劑為燒傷患者提供必需的能量代謝的同時，具有較好的抑制炎癥因子表達的作用，并可能通過減輕炎性介質對心肌細胞的損傷，起到進一步保護心肌的作用。

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(2015-03-02收稿 2015-06-18修回)

Effection of ω-3 polyunsaturated fatty acids on myocardial function in seriously burned patients

XiaZhengguo,QiWeiwei,LiXingzhao,etal

DepartmentofBurns,FourthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To investigate the effection of ω-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs) on myocardial function in seriously burned patients. Methods 24 cases of seriously burned patients satisfying the inclusion criteria, ever treated in our hospital from Jan 2013 to Dec 2014, were randomly divided into two groups. Amedium- and long-chain fat emulsion injection (20%) with conventional therapy were used to treat patients in the control group, and the treatment group were given ω-3 PUFA on the basis of conventional treatment. With continuously treatment of 7 days, serum levels of TNF-α, IL-6, cTnI, NF-κBp65 of patients in both groups were measured before treatment and at 1d, 4d, 7d after treatment. Statistical data were analyzed by factorial ANOVA. Results After treatment, levels of TNF-α, IL-6, cTnI, NF-κBp65 of all 24 patients declined, and levels in the treatment group were lower than that in the control group, with statistically significant difference (P<0.01). Conclusion Treatment with ω-3 PUFA may improve myocardial function in patients with severe burns.

Burns; ω-3 poly unsaturated fatty acids; Myocardial function

安徽醫科大學校基金(項目編號:2013xkj044)

230022 合肥 安徽醫科大學第四附屬醫院燒傷科(夏正國，李興照) 230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷科(蔡晨，唐益忠，章杰) 230022 合肥 安徽省立兒童醫院燒傷科(戚偉偉)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.007