益腎助陽活血化濁法對多囊卵巢綜合征患者激素及排卵功能影響

高征 許昕 梁婧翹

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的內分泌紊亂與代謝失常性疾病，稀發排卵或持續無排卵、雄激素過多和/或胰島素抵抗是其重要特征，表現為月經失調、婚久不孕、多毛、痤瘡及肥胖等［1］。PCOS 患者以腎虛血瘀及腎虛痰濕兩個證型較為常見，補腎、活血化瘀、化痰及祛濕是常用治法，臨床多以2 ～3 個基本治法合并應用［2］。本研究旨在觀察益腎助陽活血化濁法對PCOS患者性激素水平及排卵功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象來源于北京12 家醫院婦科或中醫門診，采用1∶1比例基于計算機的中央隨機法(central randomization)平行、單盲對照，2012年6月至2014年6月期間共完成病例123 例，中藥組64 人，西藥組59人。123 名患者病程在5 個月～20年間，52 例(42.28%)曾有激素治療史，其中22 例(42.3%)曾應用兩種及以上激素治療。中藥組(64 例):平均年齡(26.34±4.53)歲，平均病程(4.60 ±4.09)年，32 例(50.0%)曾應用激素治療;西藥組(59 例):平均年齡(24.93±4.32)歲，平均病程(5.87 ±6.02)年，20 例(33.9%)曾應用激素治療。兩組患者年齡、病程及激素治療情況比較均無統計學差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照原衛生部(現衛生計生委)2011年7月1日發布，2011年12月1日實施的《中華人民共和國衛生行業標準(WS330-2011)》PCOS 診斷依據［3］。

1.2.2 中醫證型判定標準 參照《中藥新藥治療月經不調的臨床指導原則》［4］、《中醫婦科學》［5］，結合PCOS 患者月經后錯、稀發或閉經，肥胖、多毛，婚久不孕等特征，擬定脾腎兩虛痰濕證標準如下:(1)主癥:月經異常(以月經稀發或閉經為主);婚久不孕。(2)次癥:腰膝痛，足跟痛，胸腹脹滿，便溏不爽，困倦乏力或身重，肥胖，食少口淡，多毛或黑斑，頭暈耳鳴，性欲減退，帶下量多，舌質肥胖或舌淡嫩暗，苔白，脈沉細或細滑，尺脈無力。上述主癥必備1 條，次癥具備3 項及其以上，同時具有上述舌脈特征者，即可判定為脾腎兩虛痰濕證。

1.3 納入標準

(1)年齡在16 ～40 歲間;(2)符合西醫學多囊卵巢綜合征診斷標準，中醫辨證屬脾腎兩虛痰濕證;(3)自愿參加本臨床研究并簽署患者知情同意書(年齡未滿18 歲者，由患者本人及其母親共同簽署)。

1.4 排除標準

(1)合并胰島素抵抗的患者;(2)合并心腦血管、肝腎及造血系統等嚴重原發性疾病患者;(3)精神或法律上的殘疾者或不具備個人行事能力者。

1.5 治療方法

中藥組:以全國名老中醫、首都國醫名師柴嵩巖經驗方——益腎助陽活血化濁湯(菟絲子15 g、炒杜仲15 g、當歸10 g、桃仁10 g、延胡索10 g、蛇床子5 g、生薏苡仁15 g、車前子10 g、川芎5 g、郁金10 g、月季花6 g)制成固定中藥配方顆粒劑。每次1袋，5 g/袋，每天2 次，連服4 周。若無月經來潮可繼續服藥;若有月經來潮，則停藥5 天后，按照新的周期繼服如前法;每月復診1 次。隨癥加味:(1)痤瘡嚴重者，加苦地丁10 g;(2)便秘或大便粘滯不爽者，加酒大黃3 ～6 g;(3)面部黑斑者，加澤蘭10 g;(4)體虛肥胖者，加桂枝3 g;(5)經期延長或淋漓不盡者，加蒲黃炭10 g;(6)腰膝疼痛者，加川續斷20 g。治療期間若發現患者妊娠，則停服上述中藥，改為中西藥物保胎治療。

西藥組:口服復方醋酸環丙孕酮片(德國拜耳先靈藥業有限公司生產，達英-35，批號:175C2，每片含醋酸環丙孕酮2 mg 和炔雌醇0.035 mg)。每天1粒，連服21 天。停藥后月經來潮，從周期第5 天開始下一個周期的相同用藥。每月復診1 次。隨訪期間若患者妊娠，改為中西藥物保胎治療。

兩組患者均以3 個月為1 療程，連續治療兩個療程(6 個月)，每療程結束后各進行1 次復查和療效評估。停藥1 個月進行隨訪。

1.6 觀察指標

(1)血清激素:測定血清睪酮(testosterone，T)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)等，比較治療前后激素水平變化。研究對象中有月經者在周期第2 ～5 天內抽取靜脈血，月經稀發或閉經者，于治療(開始用藥)前及治療后(3 個月、6 個月)5 天之內抽血。(2)排卵功能:以治療后的月經周期改善、基礎體溫(basal body temperature，BBT)及妊娠情況綜合評判。(3)中醫證候:比較兩組治療前后主癥次癥積分變化。

1.7 統計學方法

采用SPSS 軟件進行統計分析，對所有變量進行描述性分析，計量資料以均數± 標準差(±s)表示，計數資料以頻數(構成比)進行統計描述。計量資料采用t 檢驗，分類計數資料采用卡方檢驗，等級資料選用秩和檢驗;所有假設檢驗均采用雙側檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義，P ＜0.01 為差異有顯著統計學意義。

2 研究結果

2.1 血清激素水平(T、LH)

治療前兩組血清T、LH 水平比較，P＞0.05，無統計學意義，具有可比性。2 個療程(6 個月)治療后，經t檢驗，兩組異常升高的T、LH水平較前下降(P ＜0.05，P ＜0.01)，組間療效無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后激素水平比較(±s)

表1 治療前后激素水平比較(±s)

注:與治療前比較aP ＜0.05，bP ＜0.01;與西藥組比較cP ＜0.05，dP ＜0.01。

組別與療程 T(ng/dL) LH(mⅠU/mL)中藥組治療前 65.20 ±22.45 13.77 ±7.36 3 個月 63.95 ±35.89c 11.52 ±5.82ad 6 個月 57.41 ±26.47a 9.32 ±3.70b西藥組治療前 64.48 ±24.61 13.76 ±9.26 3 個月 52.42 ±21.21b 6.03 ±4.76b 6 個月 54.16 ±20.92b 6.91 ±4.26 b

2.2 中醫證候

2.2.1 癥狀出現頻率 123 例患者均具備脾腎兩虛痰濕證的特征，兩組癥狀積分具有可比性。其中脈象(沉細滑)符合率為99%，舌象符合率為96.7%。其他癥狀按照出現頻率，依次為:腰膝酸痛(88%)、倦怠乏力/身重(85%)、胸腹脹滿(72%)、足跟痛(70%)、大便溏泄/黏滯不爽(63%)、帶下量多(63%)、頭暈耳鳴(49%)、性欲減退(21%)。

2.2.2 兩組癥狀積分 (1)組內比較:兩組患者每個療程后的癥狀總積分分別與治療前比較，均具有顯著性差異(P ＜0.01);且治療6 個月與3 個月的積分比較也有顯著性差異(P ＜0.01)。(2)組間比較:兩組PCOS 患者治療前癥狀總積分具有可比性(P＞0.05)。治療3 個月及治療6 個月比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。但在治療3 個月時，上述10 個癥狀中，頭暈耳鳴、倦怠乏力/身重、胸腹脹滿、大便溏泄/黏滯不爽等4 個癥狀的單項積分值與治療前比較，中藥組具有顯著性差異，西藥組無顯著性差異。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀總積分比較(±s)

表2 兩組治療前后癥狀總積分比較(±s)

注:與治療前比較aP ＜0.01;治療6 個月與治療3 個月比較bP ＜0.01

治療前 3 個月 6個月中藥組(n=64) 15.38 ±6.448 10.61 ±4.780a 8.20 ±4.900 ab西藥組(n=54) 13.25 ±5.830 11.42 ±5.383a 9.73 ±5.924 ab

2.3 排卵功能

2.3.1 月經周期改善 由于西藥組為激素撤退性出血，僅對中藥組(64 例)治療后月經來潮情況進行統計。經秩和檢驗，中藥組治療3 個月及6 個月后分別與治療前月經周期比較，均有顯著性差異(P ＜0.01)，表明中藥治療可以改善患者的月經周期和月經質量。見表3。

表3 中藥組治療前后月經周期比較［例(%)］

2.3.2 基礎體溫(BBT)變化(1)組內比較:西藥組服用達英-35 后均為激素撤退性出血。統計中藥組兩個療程有雙相BBT 視為有排卵月經，經卡方檢驗，有統計學差異(P ＜0.05)，治療6 個月較3 個月時雙相BBT 顯示的排卵功能更為提高。(2)組間比較:123 例患者在治療期間，堅持完整測量BBT 達6個月的患者共有60 例。中藥組治療后BBT 雙相(有排卵)者24 人(80%)，持續單相(無排卵)者6人(20%)。西藥組30 例均為BBT 單相，服藥后BBT基線持續在偏高相，停藥撤血時下降，屬于孕激素致熱作用的中斷，為無排卵周期。經卡方檢驗，中藥組BBT 雙相率明顯高于西藥組(P ＜0.01)。見表4。

表4 中藥組BBT 雙相月經的組內比較［例(%)］

2.3.3 妊娠情況 123 例患者中28 例有生育要求，中藥組16 例，西藥組12 例，兩組患者生育要求的比較無統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。有生育要求患者在治療后及隨訪1 個月期間，有5 例妊娠，均在中藥組，妊娠率為31.3%。西藥組12 例因藥后排卵功能暫時受到抑制，治療期間無受孕者，隨訪1 個月直至本文截稿期亦無妊娠病例。兩組妊娠率比較，經Fisher 檢驗，差別有統計學意義(P ＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療后排卵情況比較［例(%)，n=30］

結果表明，脾腎兩虛痰濕型多囊卵巢綜合征，無論中藥還是激素治療，均能改善PCOS 患者性激素嚴重失衡狀態，兩組之間療效并無顯著差異;但中藥組在改善排卵功能，改善月經質量，提高妊娠率及消除臨床癥狀方面，療效明顯優于西藥組。

3 討論

對于多囊卵巢綜合征，中醫并無特定病名與之相對應，可歸屬于“月經后期”“經量過少”“月經稀發”“閉經”“漏下”“不孕”等范疇。本病為內分泌與糖脂代謝紊亂綜合征，是婦科常見病，亦是一個跨學科的難治性疾病，臨床表現及生化改變復雜，無論中藥還是西藥，均需要一個較長的治療時期。

益腎助陽活血化濁法治療PCOS 有以下特點:(1)腎為先天生殖之本，是治療PCOS 的核心思想。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎主生殖，為先天之本，胞脈者系于腎，腎氣—天癸—沖任—胞宮為生殖軸以腎氣為原動力，月經形成與生殖能力的維系，對應卵子的發育、成熟與排出，皆與腎氣天癸密切相關。清代《女科輯要·卷上·經水》引王孟英按:“惟腎生最先，腎足最遲，腎衰最早。”益腎助陽活血化濁法由補腎入手，選用菟絲子為補腎君藥，菟絲子在《神農本草經》中被列為上品，辛甘而性平，補腎效果佳，又不會過于溫燥。(2)脾為后天生殖之本，是治療PCOS 的立法理念。《傅青主女科》云:“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之過，誰知是濕盛之故乎?而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內病也。”提示脾虛痰濕為PCOS 發病的主要病機。脾虛失運，日久痰濕內生，濕邪屬陰，易于下注，纏綿滯留則阻礙沖任，累及胞宮，導致經遲、經閉或不孕不育。PCOS 患者，腎虛氣化無力，腎陽失于溫煦，可加重脾運呆滯，在補腎同時，不可忽視對脾胃顧護。《本草綱目》有云“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃”，選用薏苡仁，以其性味甘淡微寒，健脾之余又可利水滲濕，與菟絲子共為君藥，補腎與健脾并重，兼顧先后二天生殖之本。

以補腎健脾為切入點治療PCOS 在臨床中往往取得事半功倍之效，如叢惠芳應用補腎健脾法以健固湯加味治療多囊卵巢綜合征，能有效恢復患者內分泌激素平衡，降低痤瘡、多毛及體重指數評分［6］。現代藥理學研究證明:菟絲子主要有效成分為黃酮類化合物，菟絲子黃酮可使腎虛排卵障礙大鼠的卵巢、子宮重量及卵泡數目增加，血清雌二醇、促卵泡生成素及促黃體生成素水平升高［7］。川續斷有類雌激素及孕激素樣作用，能夠促進去卵巢小鼠的子宮生長發育，且能顯著抑制妊娠大鼠在體子宮平滑肌自發收縮活動的收縮幅度和張力，以調經助孕安胎［7-8］。薏苡仁可調節生殖內分泌功能，不僅下調下丘腦機能，促進卵巢性腺激素分泌，改善排卵功能，還能抑制睪酮的合成和釋放［9］。川芎的化學成分川芎嗪具有顯著的對抗剪切應力誘導的血小板聚集作用，改善血循環［10］，活血化瘀以調經。

綜上，PCOS 是一個臨床表現多樣化的婦科疑難病，其疾病的本質是排卵障礙。益腎助陽活血化濁法從脾腎二臟入手，兼以活血化濁，以通為用，不僅能在生化指標上改善PCOS 患者性激素失衡的病理狀態，還能夠改善排卵功能，提高月經質量，有效治療脾腎兩虛痰濕證的諸多癥狀，有望從真正意義上使患者的月經異常向愈，恢復天癸有序而提高生殖能力。

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