兒童耳鼻咽喉科病房的護理風險管理

趙 燕 高秀珍

趙燕:女，本科，副主任護師

耳鼻咽喉科是高風險、高技術、高責任性的科室，臨床中急危重病患兒和突發事件較多，工作量大，節奏快，不確定因素較多，加之兒童患兒的特殊性，故存在多種護理風險，可能導致患兒受傷、致殘甚至死亡，使患兒住院時間延長、經濟負擔和疾病痛苦增加引發醫療糾紛發生。護理風險管理可以通過對護理過程中現存的和潛在性風險進行識別、評估和及時處理減少護理風險的發生及其危害性［1］，客觀分析原因，制定有效的護理風險防范措施，不斷提高護理質量，杜絕護理不良事件和差錯事故的發生是開展優質護理服務的要求。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010 年12 月～2012 年12 月我科住院的患兒和護理人員作為研究對象，我科共有護理人員30 名，均為女性。年齡20 ～50 歲。共收住院患兒4992 例，男2903例，女2089 例。年齡4 個月～12 歲。氣管、支氣管異物780例，扁桃體、脈樣體肥大2720 例，食管異物542 例，舌根會厭囊腫560 例，喉梗阻620 例，氣管切開274 例。將2012 年1 月我科開展護理風險管理前的2494 例患兒作為對照組，將開展風險管理后的2498 例患兒作為觀察組，兩組患兒性別、年齡、所患疾病方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規護理管理;觀察組找出護理風險的根本原因，采取相應的護理對策。具體內容如下:

1.2.1 找出存在風險的原因:(1)兒童因素。不配合和溝通困難等，加大了護理風險的系數。兒童身體嬌弱，情感又十分脆弱，患病后比平時更怯懦、好哭、依賴感增強，甚至無理取鬧;患兒的壓力來源為疾病本身帶來的痛苦和創傷;治療限制了日常活動及對各種治療的恐懼;對疾病認識有限而產生的情緒反應;其他患兒情況影響;陌生環境;離開親人而接觸陌生人;中斷學習等，常常引起不良心理反應［2］。如高度恐懼、焦慮、害怕、陌生、缺乏安全感、擔心學習落后等。(2)疾病的急危因素。疾病譜為氣管、支氣管異物、扁桃體、腺樣體切肥大、食管異物、舌根會厭囊腫、喉梗阻、氣管切開、鼻出血等。其中氣管、支氣管異物氣管切開等全麻手術僅2012 年就735例，占全年全麻手術的50%以上，并有逐年增加的趨勢;扁桃體、腺樣體切除全麻手術占全年全麻手術的40%以上。根據危急程度把兒童耳鼻咽喉科疾病從重到輕分為3 類:引起窒息類、大出血類、其他類。引起窒息的情況有:氣管異物或喉異物，術前、全麻手術未清醒，氣管套管或氣管插管意外脫管，舌根會厭囊腫術前(囊腫破裂或壓迫)喉梗阻患者如急性喉炎等;引起大出血的情況:扁桃體腺樣體切除傷口出血，鼻腔鼻竇術后出血，重度鼻出血等;其他情況:大面積皮下氣腫和縱膈氣腫，食管穿孔縱膈膿腫，咽喉壁膿腫，重癥化膿性中耳炎并發乳突感染顱內感染等。(3)護理人員因素。責任心不強，缺乏耐心，護理風險防范意識淡漠;護理人員專科知識不熟練，觀察病情不到位，不遵守各項規章制度和掌握各種應急預案，搶救設備操作不熟練，服務不主動，溝通不到位等。(4)管理因素。為在護理不良事件高發時段中午、晚上、交接班、節假日等，人員安排不合理，護理人員培訓不到位，不具備急危重癥專科搶救能力，對搶救藥品物品不熟知，搶救設備操作不熟練等;科室護理風險管理控制系統不健全，監管機制不到位等。

1.2.2 識別護理風險后實施針對性防范措施

1.2.2.1 建立護理風險管理小組 在護理部護理風險小組直接領導下，建立科室護理風險小組，護士長擔任組長，負責科室護理風險的全面監控。護理風險管理小組定期活動，對現存的和潛在的安全隱患，分析原因，制定切實可行的防范措施，并讓全體護理人員掌握，不斷提高護理人員的護理風險防范意識，活動全過程有詳盡的記錄，以便跟蹤督查，發生護理不良事件時按流程匯報護理部，護理部定期檢查監督。

1.2.2.2 護理人員培訓。(1)專科理論知識，每月專科疾病講座一次，制定切實可行的疾病護理常規，有課件，有筆記。(2)每月組織護理查房1 次，護士長選擇查房病例，由責任護士和組長以幻燈片的形式報告病例，有記錄員記錄查房全部過程，并有責護組長總結查房過程，最后發至每個護理人員郵箱，以供學習。(3)有護士長培訓護理核心制度，各種法律法規，各項應急預案，各項操作急救流程等。如氣管異物危重癥術前護理流程及健康教育內容，術前必須住搶救室，心電血氧監測，做好隨時搶救和氣管插管的準備，術前疾病健康宣教強調，術前絕對臥床休息，不拍背，減少患兒缺氧癥狀及意外發生。(4)參加科內醫師疾病知識講座。(5)培訓耳鼻咽喉科常用藥物知識，重點是搶救藥物知識。對上述學習的內容月末進行理論考試1 次并記錄，對考試不及格的，給予單獨教育，給予再次補考和一定的經濟處罰。(6)派出護理骨干到本院和其他知名醫院耳鼻咽喉科的ICU 病房進行短期學習，學到的急救知識做成幻燈片與其他護理人員共享。(7)鼓勵護理人員利用課余時間不斷參加護理繼續教育，本科護理人員參加研究生學習等。護理人員技能培訓由科室護士長和培訓老師共同完成，把科室涉及的所有操作和各種搶救方法以及各項應急預案，制成視頻，先視頻學習再手把手交給其他護理人員，以免產生偏差，內容有護理操作每月2 項;氣管插管和氣管切開的配合;各種急救器械的使用方法;氣管插管和氣管套管意外脫管的處理方法;每2 周現場模擬搶救1 次，有主任、護士長2 名護士和1 名醫師參加，找出搶救過程中的不足，制定改進措施。

1.2.2.3 科學安排班次 護士長排班按照衛生部優質護理服務的要求，實施彈性排班，病房分為2 個護理小組，各設小組長1 名;按要求每名責任護士分管患者不超過8 名;中午和夜間有2 名護理人員值班，既利于搶救，又保證了24 h 兩組都有護理人員在崗，24 h 總有1 名高年資護理人員值班，從入院到出院患兒有固定的責任護士分管;中午、夜間、節假日等風險高發時段安排二線值班人員，保證搶救時隨叫隨到，護士長24 h 開機有重大事件發生及時趕到，指導并參與搶救。

1.2.2.4 應用適合兒童的溝通模式，實施親情化護理 為患兒辦理住院手續時就評估患兒的合作程度即與家屬交談了解患兒的基本情況，治療操作前評估患兒配合程度，向家屬介紹病情、操作治療過程、注意事項以及如何配合等，消除家長的顧慮，必要時單獨輔導患兒，教會患兒配合方法，操作中多鼓勵患兒，操作結束給予表揚。對于家屬文化程度低，理解程度差，患兒較小，哭鬧，無法配合的情況，給予必要的約束，評估操作中可能出現的意外，必要時告知家屬并簽字，防止意外發生。手術前或有創檢查、治療前應給予患兒特殊的關照，減少害怕與恐懼［3］。術前學會用口呼吸，避免咳嗽的方法，避免因鼻咽部手術后鼻腔堵塞而產生不適，避免出血和紗條脫出。

1.2.2.5 搶救設備和藥品物品的科學規范化管理 搶救藥品物品以及監護儀、吸痰吸氧設備等設專人管理，每周負責檢查并記錄，護士長2 周檢查1 次，特別是對搶救藥物及設備親自試用，確保搶救設施的良性運轉;杜絕感染，能夠高壓消毒的物品必須按要求高壓消毒，不能高壓消毒的使用一次性的無菌物品或裝置。

1.3 評價標準 記錄觀察護理風險管理前后不良事件和差錯事故的發生件數以及住院評價系統和出院后電話回訪記錄對護理工作滿意情況。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2 統計軟件，計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 實施護理風險管理前后不良事件和差錯事故發生情況及護理工作滿意情況比較(例)

3 討 論

結果顯示，兒童耳鼻咽科病房實施護理風險管理后，護理人員整體素質和護理防范意識和能力全面提高;護理不良事件和差錯事故明顯減少;護理質量明顯提高，患者對護理工作滿意度(包括住院評價系統和出院后電話回訪)明顯提高。

耳鼻咽喉科患兒病情急危，病情變化快，家屬對疾病知識缺乏理解，這些增加了護理的難度，增加了護理風險事件的發生率。實施護理風險管理，降低了護理風險，提高了護理人員的整體素質，全面提高了護理人員防范風險的意識和能力。只有正確識別和評估護理風險，全面落實護理風險措施，監督監控到位并不斷對護理風險效果進行評價，同時加強護理人員培訓，開展優質護理服務才能將護理風險降到最低程度，提高護理質量，并能提高患兒及家屬對護理工作滿意度，保證護理安全［4］。

［1］ 趙 旸.護士長在青年護士綜合素質培養中的應用［J］.中國誤診學雜志，2009，9(26):6363-6364.

［2］ 蔣杏麗.臨床分析耳鼻喉患者在術中突發昏厥的常見原因［J］.中國醫藥指南，2013，11(35):421-422.

［3］ 楊雪瑋.基層醫院ICU 護理風險管理及對策［J］.吉林醫學，2011，32(31):6666-6667.

［4］ 李 萍，苗桂萍.鼻內鏡術后鼻腔沖洗的研究進展［J］.天津護理，2011，19(5):303-305.