超聲引導下改良Seldinger 技術與傳統PICC 置管技術的臨床效果比較

鐘春嫦 王恩禮 陳 玉 肖 宏 劉海英

鐘春嫦:女，本科，主管護師

近年來，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)在臨床上尤其是癌癥患者的化療中越來越重要［1］。PICC 相對于中心靜脈導管而言，極大程度上減少了患者胸膜腔內積氣、創傷性血胸以及動脈穿刺等置管并發癥。雖然PICC 置管技術操作方法簡單、患者痛苦小并在一定程度上減少了不良反應，但是它仍會引起一系列的并發癥，例如局部血腫、置管后感染、穿刺點出血以及機械性靜脈炎等［2］。為減少以上并發癥發生，臨床上運用B 超和改良Seldinger 技術來改進PICC 置管術。本研究對我科乳腺癌女性患者術后化療運用傳統PICC置管術與改良Seldinger PICC 置管技術進行臨床數據統計，探討超聲下改良Seldinger 技術優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012 年1 月～2014 年2 月被診斷為乳腺癌且化療前行PICC 置管術進行輔助治療的女性患者100 例，年齡26 ～69 歲。臨床期為I 期患者52 例，臨床II 期48 例。其中非浸潤性癌4 例，早期浸潤性癌7 例，浸潤性特殊癌4 例，浸潤性非特殊癌85 例。將其等分為試驗組和對照組。兩組患者都經術前常規檢查，并告知患者研究內容，保證其完全自愿的情況下簽署知情同意書。兩組患者年齡、臨床分期、診斷等方面進行比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組方法 B 超采用Site-Rite 5 型號的手提式超聲診斷系統。PICC 置管使用4 Fr 導管。在超聲下對患者實行Seldinger PICC 置管術，首先使用手提式超聲儀對患者血管進行定位選擇，一般選擇貴要靜脈，少數選擇頭靜脈。將血管移至屏幕中心的圓點標記上，以15°～30°對血管進行穿刺，觀察到回血后握住穿刺針，緩慢轉動探頭。打開針槽，使針與針架分離。將導絲通過針鞘送入血管5 ～10 cm 左右。將針鞘緩慢回撤，并在穿刺點處做一個切口植入擴張器。緩慢地將PICC 通過擴張器送入血管。預計導管尖端快到肩部時，讓患者向穿刺側轉動頭部貼近肩部，推進導管至目的位置。回撤外套管并緩慢撤出支撐導絲。進一步修正導管長度，保留5 cm 外露，安裝連接器。抽回血保證管道暢通，并正壓封管。經X 光片檢查位置正確后，固定導管。操作過程均由兩人配合完成。

1.2.2 對照組方法 PICC 置管4 Fr 導管，直接選擇患者可觸摸到的、可視的血管后，于穿刺點上方扎止血帶，穿刺后松開止血帶。使患者手臂外展90°，測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第3 肋間的距離和臂圍。以穿刺點為中心直徑20 cm，先用75%酒精消毒3 遍，再用碘伏消毒3 遍，在患者臂下鋪墊無菌治療巾。在消毒部位鋪帶洞手術巾，建立無菌區并暴露預定穿刺部位。用生理鹽水預沖導管、連接器和肝素帽。扎止血帶，以15°～30°對血管進行穿刺，觀察到回血后保持鋼針位置，向前推進外套管，使之進入血管。撤出刺針后置入并推送導管。當導管頭端到達患者肩部(約15 cm左右)時，使患者頭部貼近肩部，推進導管至目的位置。回撤外套管并緩慢撤出支撐導絲。進一步修正導管長度，保留5 cm 外露，安裝連接器。抽回血保證管道暢通，并正壓封管。經X 光片檢查位置正確后，固定導管。操作過程均由兩人配合完成。

1.3 評價指標 觀察并記錄兩組患者一次置管成功率、并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者一次置管成功率、并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 超聲引導下改良Seldinger 技術可顯著提高PICC 穿刺和置管成功率 表1 顯示，利用超聲引導下改良Seldinger 技術進行置管的1 次置管成功率，相比運用傳統置管技術的對照組成功率高。這表明超聲引導下改良Seldinger 技術可顯著提高置管成功率。根據臨床護理經驗，PICC 置管成功率與患者的血管狀況、操作者的技術以及PICC 導管本身密切相關。相比于傳統置管技術，改良Seldinger 技術可以通過超聲更好地了解置管前患者的血管狀況，例如血管在目標置管和穿刺部位的分布狀況、內徑、橫截面以及分支狀況等，這有助于操作人員選擇內徑寬、深度淺、分支少的血管進行穿刺［3］。同時，利用超聲引導可以對穿刺導管針進針過程進行實時監測，這明顯地降低了操作者在穿刺和置管過程中的技術難度，具體表現在超聲監測可以幫助操作者更好地選擇穿刺深度和角度，極大地提高了穿刺成功率。當導管針進入血管后，可以通過超聲即時地觀測針管的前進方向，減少對血管壁的損傷。在穿刺后的送管過程中，超聲引導下的改良Seldinger 技術可以實現對導管行進的實時觀測，這是傳統置管方法所無法實現的，也因如此，傳統方法常常因為無法判斷導管的行進而導致置管的失敗。借助超聲的幫助，操作人員可以準確判斷導管在血管內的情況，例如是否發生彎折，或是否位于正確的血管，若在導管行進過程中進入了分支血管，也可以借助超聲監測將導管緩慢撤出，然后重新送入鎖骨下靜脈，最后送達上腔靜脈，進而提高置管的成功率［4］。

3.2 超聲引導下改良Seldinger 技術可降低PICC 并發癥結果顯示，超聲引導下改良Seldinger 技術降低了穿刺后出血發生率。穿刺點出血的原因在于穿刺針較粗，對毛細血管損傷較大，從而引起穿刺點附近不同程度的血管破損，因而出血。超聲引導下操作者能夠更好地觀察血管狀態和監測導管的實時行進，進而能夠更好地避免血管破損，減少穿刺點出血發生率［5］。

對于局部血腫和置管后感染，試驗組局部血腫發生率低于對照組，試驗組置管后感染發生率低于對照組8%。由于人體內血管絕大多數并非直行而是成一定角度，傳統置管的方法僅憑操作者的經驗，很難把握正確的角度和深度，導致穿刺過程中穿刺針穿破血管，造成局部血腫。相比之下，超聲技術可以在術前和術中實時地評估和監測患者血管狀態以及導管走向，避免血管損傷，降低軟組織受傷的發生率，進而減少局部血腫的形成。置管后發生局部感染與穿刺的選擇區域相關，穿刺選擇區域又與穿刺方法緊密相聯。超聲引導下改良Seldinger 技術主要選擇肘上區域，傳統置管主要選擇肘窩和肘下區域［6］，相比之下，肘上區域汗液少，摩擦小，從而降低了置管后感染的發生率。

PICC 置管另一大容易發生的并發癥為機械性靜脈炎，常發生在術后48 ～72 h。靜脈炎的發生與穿刺針過粗以及穿刺血管過細相關，同時，傳統置管方法由于無法準確判斷血管狀況和導管行進狀況，容易在反復調整導管位置的同時增加對血管內膜的損傷［7］，增加靜脈炎發生概率。結果顯示，試驗組機械性靜脈炎發生率僅為2%(1/50)，這是由于超聲引導下的置管可以選擇更易穿行的血管，Seldinger 技術穿刺針較傳統置管相比更細，能有效增加導管與血管內壁間的空間，增加1 次成功概率，減少調整位置的次數和其對血管的損傷，有效降低靜脈炎的發生概率。此外，超聲引導下改良Seldinger技術主要選擇肘上區域，這也減少了由肘部活動引起的機械性靜脈炎的發生率［8］。

3.3 超聲引導下改良Seldinger 技術可提高患者置管后的舒適度 改良Seldinger 技術主要選擇肘上區域進行穿刺，此部位對患者的正常生活以及肢體活動的影響相對較小，有效地避免了活動時所造成的導管牽拉感，肘屈時導管不會打折，也減少了患者害怕活動引起的置管側肢體麻木、腫脹，同時肘上區域的選擇也減少了患者沐浴時的護理難度，患者的肢體活動對留置導管的影響也較小。相比之下，傳統PICC 置管技術選擇肘下區域會影響患者手臂的伸屈，進而影響患者的正常活動和睡眠質量，同時產生一定的美觀上的問題，尤其是在夏季，導管不易遮蔽，在患者進行戶外活動時，易影響患者外在形象，造成不良的心理影響，而改良Seldinger技術選擇的肘上區域即使在夏天，導管也可以被短袖遮蓋。因此，超聲引導下改良Seldinger 技術可提高患者置管后的舒適度。

4 小 結

與傳統置管方式相比，超聲引導下改良Seldinger PICC 置管技術能夠更好地定位和評估患者血管狀況，實時監測導管行進狀態，能有效提高置管成功率，降低并發癥發生概率，提高患者接受治療時的舒適程度，減少患者的痛苦，應得到臨床廣泛推廣。

［1］ Yamada R，Morita T，Yashiro E，et al.Patient-reported usefulness of peripherally inserted central venous catheters in terminally ill cancer patients［J］.JPain Symptom Manage，2010，40(1):60-66.

［2］ 鮑愛琴，聞 曲，劉為紅.超聲引導下使用改良塞丁格技術行PICC 置管效果觀察［J］.護理學雜志，2010，25(1):57-58.

［3］ 陳影潔，陳春賢，簡 黎，等.B 超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC 的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(10):102-103.

［4］ 繆景霞，周 瑾，鐘 奕，等.PICC 不同置管部位對患者舒適度的影響［J］.護理學報，2010，17(1B):63-64.

［5］ 喬愛珍，蘇 訊，陳玉靜，等.塞丁格技術在血管超聲引導下PICC置管的臨床實踐［J］.護士進修雜志，2009，24(21):2013-2014.

［6］ 黃蔚華，郭秀泉，范育英，等.B 超引導下輔助改良塞丁格技術置入PICC 的應用探討［J］.中國實用護理雜志，2010，26(7B):51-53.

［7］ 應靈妹.B 超引導改良塞丁格技術在經外周置入中心靜脈導管中的應用［J］.護理與康復，2010，9(9):795-796.

［8］ 李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC 超聲引導下肘上置管的穿刺置管效果及并發癥的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2013，13(7):816-826.