改良體外測量法在PICC 置管深度評估中的臨床觀察

徐義鳳

徐義鳳:女，本科，副主任護師，護士長

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)已成為一種方便、安全、有效的置管技術，被廣泛應用于臨床。體外預測長度的準確性直接影響著導管異位的發生率，但目前PICC 置入長度仍根據體外預測量來確定［1］，臨床多采用Rountree 氏預測PICC 導管長度的方法置管［2］。然而，選取何種測量方法才能使導管末端更準確置入最適位置，目前還很少有相關報道。為此，筆者收集整理了2011 年1 月～2014 年5 月成功置入PICC 的186 例患者的數據，對體表測量長度和最適置管深度的關系進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者186 例，其中男104 例，女82 例。年齡22 ～93 歲，平均58.7 歲。肺癌25 例，乳腺癌25 例，腦梗死23 例，胃癌22 例，矽肺17 例，肝癌16 例，血液病16 例，食管癌15 例，結腸癌14 例，胰腺癌13 例。經右上肢穿刺置管97 例，經左上肢穿刺置管89 例。患者均需要化療或長期補液，均采用美國BD 公司生產的安全型外周中心靜脈導管(5Fr 或4Fr)。按置管人員單雙數將186 例患者等分為A、B兩組，兩組患者性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:(1)測量方法。患者取平臥位，外展手臂90°。A組測量方法從上肢穿刺點至右胸鎖關節+5 cm;B 組則采用導管說明書提供的測量方法，即從上肢穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3 肋［3］。患者均測量2 次，取其平均值。(2)置管方法。選擇血管，測量長度，建立無菌區，皮膚消毒，以75%乙醇、碘伏各消毒3 遍，上下直徑20 cm，兩側至臂緣。肝素鹽水預沖并修剪導管，實施穿刺。以15°～30°進針，見回血后降低角度再進針0.5 ～1.0 cm，送鞘、撤出針芯、置入導管，當導管送至15 ～20 cm 時，囑患者向穿刺側轉頭并將下頜貼肩，導管到達預定長度時，撤出外鞘、導絲，用生理鹽水20 ml 脈沖式沖管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點上方，體外導管呈“S”型用3 M 貼膜固定。行胸部X 線確定導管位置。(3)導管末端最適位置的確定。患者置管后行胸部X 線確定導管末端的位置。于躍等［4］認為，導管末端的最適位置應在上腔靜脈和右心房交界處。Hsu 等［5］經食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6 ～7 胸椎水平。

1.3 評價標準 測量體表置管長度，攝胸片確定PICC 導管末端位置，末端進入其他血管、心臟或僅達鎖骨下靜脈為導管異位;導管末端位于上腔靜脈即為置管成功。導管末端到達第6 ～7 胸椎間隙水平為最適置管位置，超過第7 胸椎間隙水平為置入過深，不及第6 胸椎間隙水平為置入過淺。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0 統計軟件進行數據處理，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者PICC 置管成功的比較(表1)

表1 兩組患者PICC 置管成功的比較(例)

2.2 兩組患者PICC 導管末端置入最適位置成功率的比較(表2)

表2 兩組置入成功患者PICC 導管末端置入最適位置成功率的比較(例)

3 討 論

PICC 置管過程中很容易出現導管末端位置不當。DeChicco 等［6］研究結果發現，PICC 末端放置位置不合適的比率為34.2%。PICC 末端的位置不當不僅會引起靜脈炎、血栓形成、胸悶、心悸等并發癥，還可能會導致嚴重的并發癥，如導管誤入頸靜脈可發生化療藥致后組顱神經受損等。體外測量是評估PICC 末端位置的最簡便、有效的方法，體外預測量長度的準確性直接影響著PICC 導管末端位置正確與否，對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。表1 顯示，A 組導管末端置于上腔靜脈88 例，B 組導管末端置于上腔靜脈67例，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。本研究將第6 ～7 胸椎間隙水平定為最適導管位置，表2 顯示，A 組導管末端置于最適位置85 例，B 組導管末端置于最適位置50 例，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。B 組插入位置過深16例，A 組2 例，由X 線片證實并拔出相應長度的導管，使之位于最適位置，以防導管移行至右心房;A 組有1 例，B 組有11例導管末端進入右心房，于X 線攝片后及時調整未出現任何不適癥狀。研究中發現，肥胖及體形健壯的患者容易插入右心房，其體表外測量的長度往往長于血管實際走行的長度，相差約2 ～3 cm。所以皮下脂肪厚度以及厚實的肌肉可能是造成其差異的原因。A、B 組共置入位置過淺各1 例，雖未到達最適深度，但不影響臨床使用，未予調整。

綜上所述，A 組采用的改良體外測量方法(即從上肢穿刺點至右胸鎖關節+5 cm)容易定位，有助于減少置入過深的發生，顯著提高了一次置管的成功率。而B 組測量法測量的長度往往長于血管實際走行的長度。

［1］ 徐 霞，王 娟，沈曉潔，等.改良PICC 導管長度體外預測量方法的效果［J］.解放軍護理雜志，2010，27(9A):1302-1304.

［2］ Briggs C D，Irving G B，Mann C D，et al.Introduction of a day-case laparoscopic cholecystectomy service in theUK:A critical analysis of factors influencing same-day discharge and contact with primary care providers［J］.nn R Coll Surg Engl，2009，91(7):583-590.

［3］ 史蘇霞，周 立，岳立萍.PICC 導管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23(2 下):479-481.

［4］ 于 躍，郝 強.經外周靜脈置入中心靜脈導管末端定位的研究進展［J］.第二軍醫大學學報，2008，29(10):1244-1247.

［5］ Hsu JH，Wang CK，Chu KS，et al.Comparison of radiographic landmarks and the echocardio-graphic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50(6):731-735.

［6］ DeChicco R，Seidner D L，Brun C，et al.Tip position of long-term central venous access devices used for paren-teral nuttrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2007，31(5):382-387.