骨科患者術后早期發生醫院感染相關危險因素分析及護理干預

茅彩紅 周 琦

茅彩紅:女，大專，主管護師

醫院感染是醫院管理的重要組成部分，骨科是醫院感染的高危科室。骨科患者并發醫院感染尤其是植入物感染，對患者而言常常是災難性的，發生在術后1 周內的醫院感染稱為術后早發醫院感染，是骨科患者醫院感染的主要類型。筆者對在我院骨科住院手術治療的1842 例患者進行回顧性分析，其中45例患者在手術后1 周內并發各種形式的醫院感染，通過分析病史資料，探討患者發生早期醫院感染的相關危險因素，并提出護理對策，以期減少患者醫院感染的發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年1 月～2013 年12 月我院骨科出院患者共3521 例，其中住院期間進行手術的患者1879 例，其中37 例因各種原因術后入住我院ICU 而不列入研究對象。1842 例觀察對象中，男1004 例，女838 例。年齡4 ～92 歲，平均(57.68±21.45)歲。其中四肢手術686 例(骨折388 例，神經損傷155 例，軟組織損傷125 例，骨腫瘤12 例，骨髓炎6例)，關節手術425 例(外傷316 例，關節結核17 例，關節鏡檢查及治療92 例)，頸椎手術147 例(開放性手術92 例，頸椎椎間盤鏡下手術55 例)，胸部手術(含部分復合傷患者的肋骨骨折)105 例(外傷72 例，結核14 例，胸椎腫瘤11 例，椎管狹窄8 例)，腰椎和骨盆手術479 例(外傷167 例，椎間盤狹窄247 例，病理性骨折45 例，側凸8 例，椎體滑脫12 例)。急診手術426 例，擇期手術1416 例。按照手術切口類型分類:Ⅰ類切口1037 例，Ⅱ類切口475 例，Ⅲ類切口330 例。術中有植入物762 例，無植入物1080 例。手術時間＜3 h 1436 例，≥3 h 406例。術中失血量＜1500 ml 1318 例，≥1500 ml 524 例。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 采用回顧性調查分析法，自擬表格對1842 例手術患者的病史資料進行回顧性調查，內容包括性別、年齡、基礎疾病、手術部位、擇期/急診手術、切口分類、手術總時間、術中失血總量、術中和術后抗生素使用情況、手術部位是否有植入物、術后各種醫用導管(深靜脈導管、導尿管、胃管、皮下引流管等)留置情況等信息。

1.2.2 醫院感染評價方法 參照衛生部辦公廳2001 年1 月衛醫發［2001］2 號印發的《醫院感染診斷標準(試行)》［1］，分析患者在術后0 ～7 d 的病史資料，對符合醫院感染的病例進行相關分析。

1.3 統計學處理 所有調查數據均納入SPSS 17.0 統計軟件包完成統計學檢查，骨科手術患者發生早期醫院感染按感染部位分類情況采用一般描述性分析，計數資料比較采用χ2檢驗，骨科手術患者術后早期發生醫院感染的危險因素采用多因素Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 1842 例患者發生早期醫院感染的情況 骨科手術患者術后1 周內發生的醫院感染排行前4 位的是手術切口感染、泌尿系感染、植入物感染、血流感染，具體見表1。

表1 骨科手術患者發生早期醫院感染的情況(n=1842)

2.2 骨科手術后早期醫院感染病原菌分布 45 例感染患者共送檢標本132 例次，其中血培養31 份，痰培養32 份，切口分泌物培養40 份，中段尿培養17 份，大便培養7 份，骨髓引流液培養5 份。38 例患者病原學檢查陽性，革蘭氏陽性球菌15 例，占39.47%，陽性球菌中耐甲氧西林金葡菌12 例，占80.00%，均為切口分泌物培養獲得;革蘭氏陰性桿菌17 例，占44.74%，無明顯優勢菌種;真菌感染6 例，占15.79%，均為白假絲酵母菌，標本分別來自痰培養4 例，中段尿培養2 例。

2.3 1842 例骨科手術患者一般資料與發生早期醫院內感染相關危險因素的分析 結果顯示年齡、手術類型、切口類型、手術時間、術中失血量、術中植入物、醫用導管留置時間是患者發生早期醫院感染的相關危險因素，具體見表2。

表2 1842 例骨科手術患者一般資料與發生早期醫院內感染相關危險因素的分析(例)

2.4 1842 例骨科手術患者發生早期醫院內感染相關危險因素的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析有統計學意義的7 項變量(年齡、手術類型、切口類型、手術時間、術中失血量、術中植入物、醫用導管留置時間)納入Logistic 多因素回歸分析，結果表明，按照OR 值排序，急診手術、醫用管道留置＞5 d、手術失血量≥1500 ml、手術時間≥3 h、年齡≥70 歲是骨科手術患者術后發生早期醫院內感染的危險因素，具體見表3。

表3 1842 例骨科手術患者早期醫院內感染相關危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 原因分析

圍手術期是骨科住院患者發生醫院感染的高危時間段，有研究發現［2］，Ⅱ類手術切口、手術持續時間≥3 h 以及術中失血量≥1500 ml以及術后使用抗生素的用藥天數是骨科圍手術期醫院感染的主要危險因素。和住院時間＞4 周的長期住院患者所發生的醫院感染不同，手術患者早期發生的醫院感染在適當的干預措施下發生率能明顯下降。本組患者中無術后需要入住ICU 的重癥患者，無氣管切開或插管機械通氣患者，術后早期醫院感染的發生率為2.44%，既往有作者報道骨科術后總體醫院感染發生率5.37%［3］，本院骨科手術后醫院感染發生率與文獻比較大體持平。按照OR 值排序，急診手術是患者術后發生早期醫院感染最主要的危險因素。骨科急診手術的患者多為外傷患者，普遍存在開放性傷口，患處皮膚屏障功能破壞，局部炎癥反應明顯，皮膚準備、消毒等工作不夠規范，對外傷傷口的清理不夠徹底，在手術過程中，細菌可直接侵襲傷口，也可通過被污染的手術器械在手術部位形成二次污染，因此手術后發生早期切口感染和植入物感染的風險明顯增加［4］。

4 護理干預

4.1 減少手術切口感染的護理措施 本研究發現，急診手術是發生切口感染的高危因素，為此，對急診手術特別是有開放性傷口的手術，在手術過程中應進行徹底清創，圍手術期抗生素治療時間應適當延長。對于擇期手術患者，我們采用改良備皮方法［5］，即不剃毛備皮法或使用脫毛劑備皮，手術過程及術后換藥嚴格執行無菌技術操作，定時觀察患者手術部位切口情況，出現分泌物時及時進行微生物培養，根據藥敏結果合理使用抗感染藥，防止切口感染。

4.2 減少泌尿系感染的護理措施 嚴格掌握導尿和留置導尿管的適應證，在患者能自主排尿時盡早拔除導尿管［6］。導尿過程中要嚴格執行無菌操作，做好尿道口消毒，盡可能選擇適合于尿道內徑的導尿管，留置導尿管期間應保持集尿系統的密閉性。鼓勵患者多飲水，每日尿量在1500ml以上，注意觀察尿道口有無膿性分泌物等感染表現。

4.3 減少血流相關感染的護理措施 采用預防導管相關血流感染的集束化護理干預策略［7］，主要包括:置管過程的手衛生，穿刺過程中采用最大無菌屏障，使用專用的中心靜脈置管術換藥包，中心靜脈穿刺處常規每周更換1 次敷料，如穿刺部位有滲血、滲液、發紅、發熱、腫脹、疼痛等情況及時更換，每日評價中心靜脈導管留置的必要性，如有疑似相關感染立即拔除中心靜脈導管。

4.4 減少植入物相關感染的護理措施 植入物感染多發生在手術時，因此，減少植入物感染主要要加強對圍手術期相關細節的處理［8］，主要包括:(1)提高手術室環境潔凈度，在涉及植入物的手術時，使用高等級層流手術間。(2)強化手術人員手的無菌，在人體植入物手術中，要求手術者戴雙層手套，器械護士采用無觸及式戴手套法，避免手套外層內翻污染。(3)加強植入物的管理，植入物現用現開無菌包裝，以免暴露時間過長，器械護士在接觸、傳遞植入物時用紗布包裹。術者在進行植入操作時需更換手套，并清洗手套上的滑石粉，安放過程中防止植入物與手術野的皮膚接觸。(4)重視術中各個環節的護理配合，盡量縮短手術時間，相對固定專科護士配合手術，以便熟練使用相關工具器械，熟悉手術流程。

［1］ 中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生行業標準:醫院感染監測規范［S/OL］(2009-04-01)［2012-05-05］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/cmscresources/zwgkzt//cmsrsdocument/doc4121.pdf

［2］ 姚新寶，王 蓓，魏晶晶.骨科患者醫院感染圍手術期危險因素調查分析［J］.新疆醫學，2013，43(7):158-160.

［3］ 王 輝，李世娟，李春峰.骨折患者術后醫院感染相關因素調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(11):1580.

［4］ 王曉光，張小平，曲亞杰，等.急診手術感染的預防［J］.中國實用醫藥，2011，6(36):235-236.

［5］ 王慶軍，李武平，王 蕾，等.手術前備皮去毛方法與術后切口感染［J］.護理學雜志(外科版)，2008，23(24):68-70.

［6］ 卜永霞，劉月榮，金仲品.護理干預對腦卒中患者醫院內肺部及泌尿系統感染的預防作用［J］.中國實用醫刊，2012，39(10):118-119.

［7］ 蔣 燕，湯儉芳，吳海峰，等.預防中心靜脈導管相關血流感染的集束干預管理［J］.護理與康復，2013，12(10):981-982.

［8］ 何國龍，吳素蘭，趙體玉.骨科手術植入物感染手術室相關危險因素分析及對策［J］.護理學雜志(外科版)，2009，24(24):61-62.