甲狀腺切除中甲狀旁腺保護及并發癥的處理

黃紹龍

（貴州省銅仁市人民醫院 貴州 銅仁 554300）

我國沿海地區是甲狀腺癌和甲狀腺多發性腫塊等病癥的高發地區，發病病例進行甲狀腺切除手術的幾率和發生情況較高。在甲狀腺切除手術中若發生甲狀旁腺的損傷，可能導致嚴重的并發癥發生［1］。隨著甲狀腺切除手術在臨床中的應用日益增多，切除術中如何對甲狀旁腺實施有關措施進行有效保護，減少以及避免發生甲狀旁腺嚴重損傷以及相關并發癥的發生成為業界關注的重點問題。本文分析我院甲狀腺切除手術實例，查閱相關文獻，總結相關經驗，對相應問題和解決方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2012年1月至2013月12月間進行甲狀腺切術手術病例158例，其中男性病例56例，女性病例102例，所有稟理論年齡范圍為19至74歲，平均年齡46.5±2.6歲。患者術前均進行學前TSH、T4檢查，頸部CT 掃描以及甲狀腺彩超檢查，將上述患者分為護理組和對照組，護理組患者79人，男性病例30人，女性49人；對照組患者79人，男性病例26人，女性53人。護理組患者給予術中及術后根據手術情況給予相關針對性護理，對照組給予常規護理。所有患者在性別、年齡、患病情況、恢復環境以及教育情況方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術方式：我院使用超聲切割止血系統（強生公司研制生產）對患者甲狀腺進行切除，該系統為55kHz工作頻率，根據患者情況選用5mm 或者10mm 刀頭，以刀頭的銳面為切割止血的主要方向。手術過程中對患者進行頸叢麻醉為主。

1.3 術中甲狀旁腺的保護：甲狀腺有關病癥均可能影響術中對甲狀旁腺的識別和保護。因此，手術中首先應盡可能清楚病灶，其次最大可能保留甲狀旁腺及其位置。

對于甲狀旁腺的保護，關鍵是對關鍵是仔細識別保護血供，尤其是靜脈回流，在處理甲狀腺上血管時，分3次游離結扎甲狀腺上動脈，手術時應充分注意保護甲狀腺上動脈后支主干，確保上甲狀旁腺終末支不受損害。目前手術常用方法為清掃中央區淋巴結，下甲狀旁腺的損傷概率遠遠高于上甲狀旁腺，所以臨床在處理上甲狀旁腺時要極為謹慎。我院實施并提倡打開甲狀腺包膜，提起狀腺辨認甲狀旁腺及其血管蒂，聯同包繞甲狀旁腺的脂組織、筋膜及血管蒂，將其與甲狀腺游離，對甲狀旁腺進行保護。有時甲狀旁腺緊緊靠在喉返神經入喉處，為了避免損傷甲狀旁腺及喉返神經，應緊貼氣管表面游離甲狀腺，在徹底清除腫瘤同時有時會有少量甲狀腺殘留，筆者認為是可以接受的［2］。下甲狀旁腺的原位保護較上甲狀旁腺困難大，因為其解剖變異大，而且常被腫大的淋巴結包繞，尤其是伴有橋本病的甲狀腺癌，中央區常伴有眾多腫大的淋巴結，原位保留更是困難。對此類病人，筆者更提倡行自體移植術為好，千萬不能因為要保護甲狀旁腺而使腫瘤殘留。此外，對于術中由于各種原因不能保留原位或者誤切除的甲狀旁腺，我院認為若手術者自身有條件，均應實施甲狀旁腺自體移植。自體移植的甲狀旁腺后6～8周可恢復功能，約相當于原位保留的健康甲狀旁腺功能的50%，可極大地降低或減弱并發癥的發生情況［3］。

護理組患者基于上述理論信息，術中切除甲狀腺時給予針對性保護措施，盡最大可能保留甲狀旁腺原位，若甲狀旁腺被誤切除，視情況對患者進行甲狀旁腺自體移植手術操作，避免術后相關并發癥的發生；對照組患者依照常規流程進行甲狀腺切除手術。

1.4 檢測指標：統計兩組患者甲狀旁腺的誤切除即損傷情況；對兩組患者術后血鈣水平以及PTH 情況進行檢測，詢問患者術后手足麻木、抽出等癥狀的發生情況，進而判斷甲狀旁腺的功能情況。

1.5 統計學方法：數據采用SPSS13.0統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術中甲狀旁腺損傷情況：甲狀腺切除手術如上述過程進行，護理組患者給予甲狀旁腺針對性保護和護理，對照組患者依照常規手術流程進行手術。甲狀旁腺手術損傷情況如表1中所示，護理組患者79例，甲狀旁腺未損傷患者有71例，占89.9%；對照組患者79例，甲狀旁腺未損傷患者僅有26例；占32.9%。說明甲狀腺切除手術中，針對患者的手術條件給予相關保護和護理，能有有效降低甲狀旁腺的損傷和誤切情況。

表1 兩組患者術中甲狀旁腺損傷情況比較

表2 術后兩組患者各項指標檢測情況對比

2.2 術后患者情況調查：術后我院對兩組患者的恢復情況進行調查和統計，結果如表2所示。護理組中有2例患者術后發生低鈣血癥，占2.5%；對照組同樣病癥有31人，占39.2%。甲狀旁腺術后功能低下是甲狀腺切除手術后常見的并發癥之一，該病征直接導致PTH 分泌量減少，調查后結果如表2所示。護理組中有1人發生甲狀旁腺功能低下，占1.3%；對照組中同樣病癥患者有35人，占44.3%。

當患者出現低鈣癥狀，如血鈣＜1.8mmol/L 及PTH 低于正常值，給予碳酸鈣片與阿爾法骨化醇軟膠囊治療，若出現手足抽搐等明顯的低鈣癥狀時使用葡萄糖酸鈣針靜脈治療，復查血鈣值＞2.0mmol/L及PTH 水平上升后改用口服補鈣治療。

3 討論

在甲狀腺全切術中對甲狀旁腺保護不佳，可發生甲狀旁腺功能低下等并發癥，需長期補充鈣片和維生素D，給患者帶來身心上的痛苦及經濟上的負擔，也容易給手術醫師帶來醫療糾紛。隨著甲狀腺癌的發病率上升，全甲狀腺切除率也隨之上升，甲狀旁腺損傷產生的低鈣血癥是甲狀腺癌根治術的一個重要并發癥之一。由于甲狀旁腺與甲狀腺關系密切，血供脆弱及解剖變異大，所以，在行甲狀腺癌根治術時要仔細辨認與保護甲狀旁腺，上甲狀旁腺應強調原位保護，而下甲狀旁腺應以原位保護與自體移植相結合。在徹底清除病灶基礎上，盡可能保護每一枚甲狀旁腺［4］。

綜上所述，根據我院甲狀腺手術情況，對于甲狀腺切除手術中甲狀旁腺的保護和術后并發癥的預防和治療，重點是提升局部解剖精細操作，避免對甲狀旁腺以及供血情況的破壞，因而有效降低甲狀旁腺損傷情況的發生，防止術后甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥的發生，值得臨床借鑒和廣泛推廣。

［1］ 吳毅.甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺保護［J］.中國實用外科雜志，2014，34（4）：292－293

［2］ 辛劍，王金衛.162例甲狀腺全切術中甲狀旁腺保護方法［J］.2012，36（188）：125－127

［3］ 劉星偉，李堅，鄒勁林，曾慶安.甲狀腺手術使用超聲刀與甲狀旁腺保護［J］.中華全科醫學，2010，8（7）：827－828

［4］ 黃韜.全甲狀腺切除術中甲狀旁腺保護及并發癥防治［J］.中國實用外科雜志，2012，32（5）：359－361