老年臨終患者并發深部真菌感染98例臨床分析

余敏 姜宏寧 楊波 龍霖梓

臨終是指各種疾病終末期，臨終過程可能很短，幾小時、幾天，如各種嚴重創傷性疾病;也可能幾個月，如惡性腫瘤、器官衰竭。國外一般將無治愈希望、預計生存期在6個月以內的患者稱為臨終患者，我國尚無統一標準，大多認可預計生存期為3～6個月［1，2］。隨著人口老齡化，惡性腫瘤發病率的增高，據統計臨終患者中60%是癌癥患者［3］。老年臨終患者常并發慢性肺病、心腦血管及糖尿病等基礎疾病，免疫力低下，加之長期住院，致使使院內真菌感染的發病率逐年增高［4］?，F將我院98例老年臨終患者并發深部真菌感染的患者資料進行分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年12月，我院老年臨終患者并發深部真菌感染98例。年齡61～94(76.2±8.4)歲，男57例，女41例，惡性腫瘤患者68例(69.39%)，全部均有病理檢查結果，非惡性腫瘤患者30例(30.61%)，病因明確。

1.2 診斷標準 診斷標準參照衛生部2001年《醫院感染管理規范》［5］。根據臨床表現及送檢標本培養出真菌而診斷為感染病例。①臨床表現主要為發熱，應用廣譜抗菌藥物無改善者。②無菌部位采集的標本(如血、清潔中段尿、膽汁、胸腹水、腦脊液等)中分離出真菌。③非無菌部位(糞便、痰、咽拭子等)分離到條件致病菌(如白色假絲酵母菌)。④同一部位的標本經連續＞2次培養出同一種真菌或不同部位分離出同一種真菌。⑤多次鏡檢發現有真菌菌絲或芽胞。

1.3 調查方法 采用回顧性分析方法，以病歷記錄為依據，統一調查表。統計學處理記數資料用百分比表示，相關因素采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 感染部位 呼吸道感染56例(57.14%)，消化道感染18例(18.37%)，泌尿道感染14例(14.29%)，手術部位感染5例(5.10%)，生殖道感染3例(3.06%)，導管相關性血液感染2例(2.04%)。

2.2 菌種分類 從收集到的真菌病原學資料來看，最常見的真菌是白色假絲酵母菌，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。具體比率見表1。

2.3 深部真菌耐藥性 見表2所示:氟康唑耐藥性較高，達28.57%，藥物敏感比例最低，僅48.98%，伊曲康唑耐藥性也較高(23.47%)、伏立康唑耐藥性較低，5-氟胞嘧啶、兩性霉素-B藥物敏感性最高。

2.4 真菌感染危險因素 見表3。其中年齡構成比與深部真菌感染具有明顯相關性，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表2 抗真菌藥物耐藥情況(例，%)

表3 深部真菌感染危險因素

3 討論

近年來，院內真菌感染率及病死率日益增多，已引起臨床醫生和真菌學專家的高度重視［6］。老年臨終患者處于疾病終末階段，從所患疾病而言，晚期惡性腫瘤占有比例較高，同時患者往往合并導致機體免疫功能下降的一種或多種基礎疾病:如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等?；颊叻磸突蜷L期住院治療，而且抗生素、激素等藥物使用頻繁，醫院內條件致病菌的感染逐漸增多。另外，此類患者醫源性因素較為復雜，因病情采用侵入性操作，如:氣管切開或插管、深靜脈留置導管、留置尿管、介入性治療等。相應部位發生真菌感染及經淋巴結及血液循環引發真菌感染的機率增加。臨床常見的真菌感染危險因素可概括為:高齡、廣譜抗生素、激素、侵入性或創傷性操作、貧血及低蛋白血癥等［7］。高齡人群的機體生理功能逐漸減弱，免疫功能下降，并發基礎疾病比例較高，≥81歲老年真菌感染比例明顯高于其他年齡組，其差異具有統計學意義。廣譜抗生素使用的廣泛及不規范，造成體內菌群失調，引發真菌感染。有報道，與一般人群相比，糖尿病繼發真菌感染發病率高3～4倍［8］。糖尿病患者存在白細胞趨化作用、吞噬作用及細胞內殺傷作用受損、血清補體缺陷、巨噬細胞功能降低等免疫降低狀況，另外，高血糖本身有利于真菌的繁殖。

呼吸道是深部真菌感染最常見的部位［9］。真菌為條件致病菌，假絲酵母菌在人體皮膚、咽喉、消化道與陰道等部位可正常定植，老年人隨年齡增長，自身免疫功能減退，同時咳嗽反射減弱，支氣管腺體增生，分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易發生真菌感染。老年惡性腫瘤中肺癌比例較高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰癥狀，在確診前常進行經驗性抗菌治療;為確診所進行的纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢，會損傷呼吸道屏障，而肺癌對呼吸系統防御功能的直接破壞，將導致真菌感染機會大大增加。此外，部分患者因病行氣管切開術及氣管插管，開放氣道后，使防御屏障受損［10］。消化道正常情況下有真菌定植，老年人胃腸功能下降，易出現腸道菌群失衡，腸道腫瘤患者機體抵抗力低下，腸道疾患使用抗厭氧菌藥物幾率較高，均導致真菌感染。老年患者行動不便，臥床及保留導尿，均會增加泌尿系統、生殖系統及血液系統真菌感染風險。因此，消化系統、泌尿、循環也是重要的受累部位［11，12］。

資料顯示，白色假絲酵母菌目前仍是醫院深部真菌感染的主要致病真菌，與文獻報道一致［13，14］。白色假絲酵母菌能分泌磷脂酶A和溶血磷脂酶，這些酶能切斷機體上皮細胞，使其能保護自己并極易侵入機體細胞內繁殖而使機體致病，而其細胞壁上的甘露多糖及其代謝產物，能抑制細胞免疫功能，這種侵襲力和對機體免疫功能的抑制作用，使其成為醫院真菌感染的主要真菌。其他假絲酵母中以光滑假絲酵母為多，熱帶假絲酵母次之［15，16］。

5-氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素-B等藥物均對真菌都有不同程度的殺滅作用，但耐藥情況存在差異。氟康唑臨床使用較廣泛，使用時間也較長，其耐藥率已達28.57%，也有研究認為氟康唑對光滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌存在天然耐藥現象［17］;伊曲康唑耐藥率次之，其耐藥率為23.47%，與文獻報道基本相符［18，19］，原因可能是氟康唑高耐藥率的普遍現象，近年來伊曲康唑因其廣譜的抗菌活性和安全性成為的經驗性治療的首選藥物，其使用的增多及咪唑類藥物之間存在交叉耐藥有很大關系導致耐藥性增加。兩性霉素-B對所有菌株均敏感，但由于藥物毒副作用明顯，尤其肝、腎毒性較大，老年臨終患者普遍無法耐受，因此臨床實際工作中往往不作為首選藥物使用。5-氟胞嘧啶在藥敏試驗中顯示對真菌敏感率較高，臨床單獨使用時真菌短期內即可對其產生耐藥性，在相關診療指南中也不建議首選抗真菌藥，可以聯合藥物使用。綜合比較，伏立康唑從藥物敏感性方面，和對機體的毒、副作用方面，比較適合目前臨床老年臨終患者的抗真菌治療。同時也應該注意，深部感染真菌對唑類抗真菌藥物的耐藥性有增高的趨勢。

綜上所述，了解老年臨終患者深部真菌感染的相關情況，實際工作中應該加強對真菌感染的認識和警惕性，對高齡患者盡量避免醫源性危險因素的產生。針對存在危險因素的患者，應用廣譜高效抗生素治療效果不理想或者病情逐漸惡化時，應及早進行細菌學檢查、選擇抗真菌藥物治療。同時重視患者原發病及基礎疾病的治療，控制血糖，加強支持、營養治療，及時糾正低蛋白血癥、貧血等，有效改善患者機體機能，有利于防治深部真菌感染，提高老年臨終患者的生活質量。

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