大病醫保，你了解多少？

醫療保障，一直以來都是老百姓最為關注的話題之一。

經過多年的醫療改革，我國已經基本形成了“三加一”的醫療保障體系。即三大公立醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險）加上城鄉醫療救助制度，覆蓋面超過95%。

但不可否認的是，目前人民群眾大病醫療費用負擔仍然較重，“因病致貧”、“因病返貧”的問題和風險還比較突出，“搶錢救兒”、“自鋸病腿”、“刻章救妻”、“代購抗癌藥被抓”……一個個真實的案例，頻頻刺痛著公眾的神經。醫治大病的巨額醫療費用，往往很可能壓垮一個普通家庭。

在“低水平，廣覆蓋”的初級目標基本完成之后，如何防止“因病返貧”。實現“病有所治”？大病保險制度，被大家寄予了更多期望。

2012年8月，六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。拉開了大病醫保制度的序幕。

2014年5月。國務院辦公廳下發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，文件第十五條指出：健全重特大疾病保障制度。在全國推行城鄉居民大病保險，規范委托商業保險機構承辦。

2015年1月，國家衛計委、財政部發布《關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》，指出要全面實施大病保險制度，2015年底前，以省（區、市）為單位實現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。

2015年2月11日，李克強總理主持召開國務院常務會議時指出：對于很多家庭來說，重病確實是“不能承受之重”，各部門要加強聯動、完善制度建設，加快推進重特大疾病醫療救助，緩解因病陷入困境群眾的“不能承受之重”。

基本醫保、大病保險、商業重疾險

什么是大病醫保？它和基本醫保以及商業保險公司的重大疾病保險。有什么聯系和區別呢？

一個國家的醫療保障體系，大致分為國家統籌的醫療保險和統籌之外的商業保險。我們非常熟悉的“五險一金”中的醫保，就是國家統籌性質的社會保險之一，它包含有一定的大病醫療在里面，但并不全面。醫保的特點是低保障、廣覆蓋；報銷門診、住院等費用，有金額限制；在一個醫療年度內，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右（有媒體報道，新的醫改正在討論提高支付限額至6倍社會平均工資水平）。醫保對一部分藥品費用也給予報銷，但僅限于醫保藥品目錄范圍內的藥品以及部分特殊的進口藥。

大病保險，全稱為“城多居民大病醫療保險”，是專注于重大疾病的醫療保險。它是基本醫療保障的有益補充，屬于國家統籌性質，繳費由國家來承擔，個人不需額外出錢購買。據相關指導政策。大病保險今年將覆蓋現有城鎮居民醫療保險參保人員以及新農合參合人員，保費資金來源也就是從這兩項國家統籌基金中劃出。

為何有了基本醫保還需要大病醫保？簡單的說，就是很多重大疾病不是不能醫治，而是醫療費用實在太高，但基本醫保根本報銷不了那么多，往往一個人得大病，全家陷入困境。因此政府需要一個針對性的保險，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。

至于商業保險公司的重大疾病險，是非統籌性質的“商品”，購買屬于個人自愿行為。保險公司對承保附有一定的條件，比如在年齡上進行限制等。而在賠付方面，有按住院的天數給付報銷的，有確診后一次性給付投保金額的，類型較多。通常來說。商業保險比基本醫保、大病保險的保障更細、更全或更具有針對性，但繳納的保費也相對較高。

二次報銷，緩解“不能承受之重”

大病保險中關于大病的定義，跟商業重疾險完全不同，是經濟概念，而非臨床病種概念，以患者年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。按照國務院醫改辦統計測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右。依據城鎮居民和新農合參保（合）人數測算，全國大概是200萬-400萬人左右。

大病保險保障范圍為城鎮居民醫保和新農合的參保（合），目前還不包括城鎮職工醫保（各地參保人群范圍略有差異）。報銷方式為“二次報銷”機制，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上。按醫療費用高低分段制定支付比例，醫療費用越高支付比例越高，原則上不設置最高支付限額。

據國家衛生計生委數據，截至2014年11月底，大病保險已覆蓋219個地市、1563個縣（市、區），肺癌、胃癌、終末期腎病、白血病，先天性心臟病。血液透析等22種疾病全部納入大病保障范疇內，報銷比例不低于90%，惠及城鄉居民超過6億人。

政府購買公共服務

出于降低社會管理成本的目的，國家引入了商業保險機構進行大病保險管理。在“政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則下。采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險。

操作方式為政府部門從社保基金中提取部分經費購買商業保險，并提高賠付額度，確定報銷等政策：通過招標選定承辦的商業保險機構，中標的商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

國家對商業保險公司承辦大病保險的原則是“保本微利”。商業保險公司介入保費低廉的大病醫保，表面上似乎沒什么“賺頭”（人均統籌費用僅40多元），但為何各家公司仍趨之若鶩，積極參與呢？據專業理財機構嘉豐瑞德調查分析，商業保險公司短期內可能會失去一部分原本想購買重大疾病險的民眾（因為大病醫保實施），但長遠來看，將得到一個龐大的、潛在的待開發市場。首先，獲得了參保人的基本信息尤其是醫療信息，可進行二次商業開發，預計商業保險公司的相關商業健康險業務將來會有所調整，以錯開基本醫保、大病醫保的保障，后續會開發更多的補充型的健康險。其次，因參與當地大病保險而獲得政府層面對銷售商業健康保險的支持。

當前，醫保制度的城鄉分割、三保分立（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合）等問題已經影響到大病保險。加之各地推進程度、統籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現象，需要各級政府相關部門統一思想，加強聯動，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動“三保合一”，加快完善和推進大病保險制度。