氨甲環酸用于控制膝關節置換圍手術期出血40例

韓曉軍，張文治，邱國良

（河北省衡水市第四人民醫院，河北 衡水 053000）

隨著人口結構老齡化不斷加劇，我國膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的發病率逐年上升［1］。目前，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是針對終末期KOA最有效的治療方法，可有效緩解患者關節疼痛癥狀、改善關節功能、恢復下肢應力線，顯著提高患者的生活質量。但由于膝關節周圍組織血供豐富，TKA也存在著出血量大的缺點。筆者采用抗纖溶蛋白酶藥物氨甲環酸對實行TKA的患者進行治療，以減少患者圍手術期出血量，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年6月我院行TKA的患者80例（男女各40例），均按照中華醫學會骨科學分會制訂的2007年版《骨關節炎診治指南》中診斷標準確診為單側原發性KOA的患者［2］，均符合第 4 版《實用骨科學》［3］所列 TKA手術指征，均自愿接受TKA手術；排除既往有輸血和膝關節手術史，合并嚴重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響，合并精神異常，合并氨甲環酸應用禁忌證的患者；剔除中途退出、未嚴格按照醫囑進行治療、失訪的患者。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在完善相關檢查及術前準備后進行手術，手術均由同一位經驗豐富的醫師主刀。患者采用連續硬膜外麻醉，以氣囊止血帶止血，壓力為患者收縮壓+100mmHg，加壓持續時間為60min，期間松弛10min。經患膝前正中線做15 cm縱形切口，經髕骨內側入路切開并暴露關節腔，切除內外側半月板、增生的滑膜及骨組織等，并進行軟組織松解和評估軟組織平衡性。經股骨側髓內定位后行股骨遠端截骨，經脛骨側髓內髓外結合定位后行脛骨平臺截骨，采用美國施樂輝公司生產的GENESISⅡ人工膝關節假體進行置換，測定脛骨墊片厚度后安裝試模，伸直膝關節并行內外側應力試驗。見膝關節受力后穩定、假體松緊適合、下肢應力線恢復、膝關節屈伸活動穩定后采用脈沖沖洗器沖洗，涂抹骨水泥并植入假體，采用電刀灼燒髕骨邊緣以阻斷末梢神經痛覺傳導。再次檢查膝關節活動情況和穩定性，見假體固定牢固后，放置引流管并逐層縫合關閉切口，采用彈力繃帶加壓包扎固定。

觀察組患者加用氨甲環酸注射液（廣州白云山天心股份有限公司，國藥準字H20056986，規格為每支5mL∶1.0 g）進行治療，取10mL于患者麻醉后靜脈滴注，10mL于關閉切口前噴灑入關節腔內，術后夾閉引流管4 h。兩組患者術后12 h起應用低分子肝素鈣，按照中華醫學會《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》進行抗凝治療，推薦藥物預防時間最短10 d，可延長至11～35 d。密切觀察患者血常規、凝血功能指標和引流液情況，如血紅蛋白＜85 g/L開始輸注紅細胞懸液；每2 d更換敷料并觀察切口愈合情況，對于愈合良好的患者，于2 d后開始功能鍛煉，2周后拆除縫線。觀察比較兩組患者失血量、并發癥和藥品不良反應情況、膝關節功能恢復情況，評價氨甲環酸對TKA患者圍手術期出血量的影響。

1.3 療效評價標準

患者失血量包括術中理論出血量、術中出血量、術后引流量和輸血情況，其中總血量（男性）＝ ［0.366 9×身高（m）2+0.032 19×體重（kg）+0.604 1］×2× （HCT術前-HCT術后）/（HCT術前+HCT術后）+術中輸血量；總血量（女性）＝ ［0.356 1×身高（m）2+0.033 08×體重（kg）+0.183 3］×2×（HCT術前-HCT術后）/（HCT術前+HCT術后）+術中輸血量［4］。并發癥和藥品不良反應情況觀察內容包括TKA常見并發癥和氨甲環酸常見不良反應。膝關節功能恢復情況觀察內容為患者術后3個月膝關節KSS（keen society score）評分［5］，以 85～100 分為優，70～84 分為良，60～69 分為可，0～59分為差。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2和表3。兩組患者均順利完成研究，未出現剔除病例。兩組各有1例（2.50%）患者發生術后并發癥，差異無統計學意義（χ2＝0.00，P ＝1.00），且觀察組中未發現腦血栓、出血、胃腸道反應、中樞神經系統癥狀等嚴重不良反應。

表2 兩組患者出血情況比較（±s，mL）

表2 兩組患者出血情況比較（±s，mL）

組別觀察組（n＝40）對照組（n＝40）t值P值術后引流量383.93±161.28 476.58±154.96 2.61 0.03理論出血量738.57±137.59 937.83±167.38 5.81 0.00術中出血量117.49±36.82 104.66±40.85 1.48 0.17

表3 兩組患者術后3個月時KSS評分比較［例（%）］

3 討論

TKA是目前治療KOA、類風濕關節炎、創傷性關節炎等嚴重膝關節病變最有效的方法，但由于手術時間較長，且需要進行大面積截骨、開通骨髓腔和軟組織松解剝離等操作，患者術中出血量往往較大。Bong等［6］報道，患者總失血量可達1 000～1 790mL。因此，多數患者需輸注懸浮紅細胞以補充血容量。輸血治療不僅增加了患者的經濟負擔，而且存在著一定感染、過敏和溶血風險，在血液資源供應緊張時還可能影響患者的手術日程。因此，盡可能減少接受TKA患者的術中出血量，降低患者術中輸血量具有十分重要的臨床意義。

氨甲環酸是一種新型止血劑，其化學結構為反式-4-氨甲基-環己烷甲酸，可與纖溶酶和纖溶酶原表面纖維蛋白親和部位中的賴氨酸結合部位高選擇性結合，阻止纖溶酶與纖維蛋白結合，從而阻斷纖溶酶作用［7-8］。氨甲環酸可通過靜脈給藥，也可在手術野局部噴灑，還可經引流管逆行給藥［9］，但對于各種給藥方式的優劣目前尚無定論。因此，筆者同時進行全身用藥和局部用藥，以盡可能達到最佳療效。與其他止血藥物相比，氨甲環酸的優勢在于其誘導纖維蛋白原合成，不增加下肢深靜脈血栓、腦血栓的發生率［10］；同時，其不良反應發生率明顯低于其他止血藥物，用藥安全性更好。

本試驗結果顯示，觀察組患者術后引流量、總出血量和輸血量明顯低于對照組，同時未對患者術后并發癥發生率、關節功能恢復情況造成影響，也未觀察到明顯藥品不良反應。但本試驗樣本量較少，且未能對患者術后膝關節疼痛、腫脹等情況進行評價，有待進一步研究。

參考文獻：

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