續骨活血湯佐治股骨干骨折術后骨不連或延遲愈合48例

鄧志剛，張圣?，劉 星

（1.河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050000； 2.河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051）

股骨干骨折后延遲愈合或骨不連是骨折后常見并發癥，需借助二次手術植骨治療，患者痛苦大，康復周期長。中醫藥在治療骨折延遲愈合或骨不連方面效果獨特［1］。筆者觀察了股骨干骨折內固定術后延遲愈合或骨不連患者在植骨并骨髓血注射基礎上聯合服用續骨活血湯的療效，探討中西醫結合在促進骨折愈合方面的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲得醫院醫學倫理委員會審查同意。選取醫院2011年3月至2012年10月收治的股骨干骨折術后延遲愈合及骨不連患者93例。診斷參照文獻［2］，內固定術后4個月X線或CT檢查見骨折間隙清晰，骨痂少或無診斷為骨折延遲愈合；骨折后7個月影像學檢查顯示，骨折端無骨痂生長，診斷為骨折不愈合。納入標準：年齡18～60歲；開放性股骨干骨折，內固定后延遲愈合或骨不連。排除標準：雙側下肢骨骨折、病理性骨折；內固定后創面感染；骨髓炎、嚴重骨質疏松（骨密度T值≤-2.5 SD）；長期使用糖皮質激素。納入的93例患者中，男49例，女44例；年齡26～58 歲，平均（38.8±8.5）歲；股骨上段骨折 46 例，中段骨折29例，下段骨折18例；采用鎖定鋼板內固定50例，采用交鎖髓內釘內固定43例，其中鎖定鋼板斷裂2例，變形7例，髓內釘斷裂 4 例；2 次手術間隔 5.5 ～11.0 個月，平均（8.2 ±2.0）個月。將93例患者用擲硬幣法分為研究組48例和對照組45例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下實施二次手術。對于內固定松動、變形、斷裂者沿原切口切開，取出內固定，用磨鉆及刮匙去除骨折端硬化骨、死骨，切除骨折端疤痕組織，對髓內釘骨端硬化髓腔閉塞者先行擴髓疏通髓腔后再行斷端清理，矯正力線復位后再次行加長鎖定鋼板加壓固定或交鎖髓內釘固定，并取條形自體髂骨松質骨填滿骨缺損處。對于內固定較穩定者，不予更換內固定，用小骨刀剝離、松解骨折部位的瘢痕組織后植入自體髂骨，術后常規抗感染、換藥，積極控制血糖。2周后在左右髂前上棘穿刺抽取骨髓血50 mL，沉淀、濾掉血清后，在X線透視下通過硬膜外穿刺針注入骨折端間隙，而后加壓包扎12 h，每月1次，共3～4次。2周后扶拐逐步下地鍛煉，X線檢查有骨痂形成后可逐步負重鍛煉。研究組加服續骨活血湯，組方為骨碎補、自然銅、白芍、赤芍、川續斷、乳香、沒藥、當歸尾、落得打各10 g，紅花、甘草、地鱉蟲各6 g，生地12 g，隨病證適當加減，每日1劑，水浸1 h，煮沸后文火水煎取汁，連續2次，混合至400～500 mL，分早、晚2次服用，14 d為1個療程，連續服藥3個療程。服藥期間忌辛辣、油膩飲食，其余康復訓練與對照組相同。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.3 觀察指標及療效判定標準［3］

骨代謝指標：二次手術術前與術后3個月采靜脈血、尿液檢測骨代謝指標，骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）是骨形成指標，檢測采用酶聯免疫吸附（ELISA）法，試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。尿鈣（U-Ca2+）是骨吸收指標，檢測采用鄰甲酚酞絡合酮法，試劑盒購自山東百博生物技術有限責任公司，U-Ca2+經肌酐（SCr）數值校正。臨床愈合：局部無異常活動、無壓痛及叩擊痛，X線顯示骨折線已模糊，有連續性骨痂通過骨折線，連續觀察2周骨折處不變形，骨折患肢功能恢復、活動范圍正常；好轉：患者上述癥狀、體征、功能部分改善，但未達到臨床愈合標準；無效：骨折部位壓痛及叩擊痛明顯，X線顯示骨折線清晰，骨折斷端無骨痂生長。總有效＝臨床愈合+好轉。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。定量數據經檢驗均符合正態分布，比較采用 t檢驗；定性數據比較采用 χ2檢驗或四格表數據fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

二次術后3個月，兩組骨代謝指標均有所改善，研究組術后3個月 ALP及 BGP顯著高于對照組（P＜0.05），U-Ca2+／SCr顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。術后5個月，研究組與對照組共57例達到臨床愈合；研究組愈合率與總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05），詳見表3。繼續隨訪至術后7個月，研究組全部愈合，愈合時間為（5.8±1.7）個月；對照組仍有1例骨不連，再次給予植骨、髂骨血注射并服用續骨活血湯，于術后5.2個月愈合，愈合時間為（6.7±2.2）個月。兩組患者二次術后平均愈合時間比較，差異有統計學意義（t＝2.215，P＝0.029）。

表2 兩組患者二次手術前后骨代謝指標比較（ ± s）

表2 兩組患者二次手術前后骨代謝指標比較（ ± s）

二次術前 二次術后3個月指標P值對照組60.2±7.5 8.5±2.5 0.61±0.11研究組58.9±6.7 8.3±2.2 0.64±0.15 t值t值P值ALP（U ／L）BGP（μg／L）U-Ca2+／SCr 0.883 0.410 1.094 0.380 0.683 0.277研究組67.7±7.0 9.8±2.0 0.45 ±0.12對照組64.1±7.4 8.9±2.1 0.52 ±0.14 2.411 2.117 2.594 0.018 0.037 0.011

表3 兩組患者二次手術術后5個月骨折愈合情況比較［例（%）］

3 討論

骨折后骨不連或延遲愈合可受到感染因素、骨折類型、手術對位不當或內固定不牢、不合理的藥物使用、不適宜的負重訓練及患者年齡、營養狀況、個體體質等多方面因素影響。臨床對內固定后骨不連或延遲愈合患者常采用自體骨移植、骨膜移植等治療方案，尤其以自體髂骨移植應用最廣泛［4］。骨折斷端間隙植入自體髂骨條有如下優點：一是為骨痂生長提供了骨性支架，有利于骨傳導，避免了周邊軟組織生長感染正常的骨愈合；二是髂骨屬松質骨，含有大量的生長因子與骨形態發生蛋白，可誘導骨形成。三是自體骨移植不存在免疫排斥反應，成活率較高。雖然自體髂骨條植骨有助于骨折愈合，但臨床中仍有部分患者術后出現二次骨不連，部分患者效果欠佳［5］。

骨髓血經皮注射是近年來發展起來的骨折延遲愈合治療手段，新鮮紅骨髓是有造血及成骨功能的多細胞復雜器官，其成骨能力主要來源于骨髓基質中的骨祖細胞，骨祖細胞可在骨形態發生蛋白（BMP）的誘導下，分化為成骨細胞、成纖維細胞、網織細胞等，逐漸形成纖維性骨痂，進而演變成軟骨及骨性骨痂。徐存立等［6］報道，經皮注射自體紅骨髓治療15例骨折延遲愈合，注射2～3次后，14例患者于初次注射后4～11個月獲得骨性愈合。本研究中，對照組采用髂骨植骨并骨髓血注射方案，二次術后3個月ALP、BGP較術前顯著升高，5個月后總有效率為82.22%，7個月后愈合率97.78%，說明髂骨植骨并骨髓血注射是治療內固定后骨不連或延遲愈合的有效手段。

中醫認為，肝主筋，腎主骨，骨生髓，髓藏于骨中，骨的生長、發育、修復有賴于骨髓與營血的濡養，氣血和則肝腎充盈，精血充盛，髓滿骨壯；血為氣之母，血能載氣，氣為血帥，氣能統血，氣虛則血無所統。骨折損傷氣血，氣血虧虛，則營血運行無力，形成血瘀，瘀積不散，為腫為痛，瘀不祛則新不生，傷口周圍組織失去營養，骨折愈合困難［7］。對骨折后骨不連或延遲愈合患者當以續筋接骨、益氣養血、活血化瘀為基本治則［8］，正氣穩固，氣血通暢，瘀邪外出，骨折乃續［9］。基于上述理論，對研究組患者加服續骨活血湯，方中含肉蓯蓉、杜仲、生地、黃芪、當歸等15味中藥。其中肉蓯蓉、杜仲、生地、白芍為補肝益腎類藥物，溫補腎陽，滋陰生津、生精填髓，此4味藥物共為君藥；地鱉蟲、續斷、骨碎補、自然銅續骨療傷、活血強筋，共為臣藥；黃芪、當歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、沒藥益氣活血，祛瘀止痛，消腫生肌［10］，此7味藥物為佐藥，使營血得以輸送；甘草益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，共奏補肝益腎、益氣活血，填精益髓、續筋接骨之功。現代藥理學研究表明，補腎中藥可通過提高BMP-2的基因轉錄和表達，誘導成骨分化，促進骨痂生長與骨折愈合［11］。接骨續筋類藥物含有豐富的鈣鹽和微量元素，參與蛋白合成酶代謝，提高血鈣和血磷水平，促進骨對鈣質的吸收，增強成骨細胞分泌ALP活性與骨礦化，有助于成骨［12］。益氣活血類藥物具有改善骨折端局部微循環，促進血腫吸收的作用；同時可刺激造血調控因子合成，促進人骨髓成纖維樣基質細胞增殖、抑制骨吸收及降低骨轉換率［13］。本研究中，對研究組在植骨、骨髓血注射基礎上加服續骨活血湯3個療程，二次術后3個月研究組骨形成指標與骨丟失指標均明顯優于對照組，5個月后研究組達到臨床愈合的比例與總有效率均明顯高于對照組，且總愈合時間明顯低于對照組，說明續骨活血湯有明顯的成骨作用，用于骨折術后骨不連或延遲愈合可縮短愈合時間，提高手術療效。

綜上所述，續骨活血湯能增強成骨作用，增加Ca2+在骨骼中的沉淀，減少骨丟失，聯合自體骨移植與骨髓血注射能有效縮短股骨干骨折術后延遲愈合或骨不連的愈合時間。

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