循經遠端選穴治療腦梗死后肩手綜合征臨床觀察

張倩,孫興華,武文鵬,祝鵬宇

(黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,哈爾濱 150001)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中后常見的并發癥之一,其發生率高達 12.5%～70%[1-2],常發生于腦梗死后的 1～3個月內[3]。研究認為,SHS是反射性交感神經出現營養不良的臨床表現形式,癥見患側上肢肩痛、活動受限和手腫脹,其中疼痛癥狀將貫穿 SHS發展的始終,嚴重影響腦梗死患者的康復進程[4],阻礙其上肢運動功能的恢復。目前,腦梗死后 SHS的發病機制尚未完全闡明,尚無特效的治療方法[5]。大量研究報道,中醫藥療法在改善腦梗死后SHS的臨床癥狀方面有一定的特色優勢。自2012年7月至2014年6月,筆者采用循經遠端選穴治療腦梗死后SHS患者30例,以期探討循經遠端選穴治療腦梗死后SHS的臨床應用價值。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源為2012年7月至2014年6月在黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科病房或門診就診的腦梗死后SHS患者。共收集60例,按就診時間先后順序采用隨機數字表法分為兩組。治療組30例,其中男17例,女13例;年齡46～75歲,平均(62±9)歲;病程21～180 d,平均(49.3±8.6)d。對照組30例,其中男19例,女11例;年齡45～73歲,平均(62±9)歲;病程25～180 d,平均(51.2±9.4)d。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

腦梗死診斷標準參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010版)。①突然起病,數小時或數日內達到高峰的腦局灶性損害癥狀;②并且這些癥狀又符合腦部某一動脈血管供血區的功能缺損;③無腦膜刺激征;④腦CT或MRI有責任梗死病灶;⑤腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。

SHS診斷標準參照中華人民共和國衛生部醫政司編寫的《中國康復醫學診療規范》中SHS診斷標準[6]。①患者有神經系統疾病;②單側肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升;③手指屈曲受限;④局部無外傷、感染的證據,也無周圍血管病的證據。

1.3 納入標準

①符合腦梗死診斷標準,且病因學 TOAST亞型分類為大動脈粥樣硬化性腦卒中,OCSP臨床分型屬前循環梗死的患者;②符合 SHS診斷標準;③屬于Steinbrocker SHS分期標準中的Ⅰ期患者;④年齡40～75歲,性別不限;⑤無明顯意識障礙,格拉斯哥昏迷量表評分＞8分;⑥腦梗死為首次發病的患者;⑦生命體征穩定,神經系統癥狀不再發展;⑧患者或家屬知情同意接受本臨床研究。

1.4 排除標準

①腔隙性梗死、短暫性腦缺血發作、進展性卒中及后循環梗死(POCI)者;②卒中前明顯神經肌肉病變致肩關節疼痛或運動障礙者;③其他疾病累及關節者,如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病等;④試驗前4星期內進行過關節腔內注射,或/和使用過改善SHS病情的藥物(如軟骨保護劑以及非甾體類鎮痛藥等)者;⑤類風濕關節炎患者,類風濕因子陽性(＞1:40)患者及抗“0”檢查異常者;⑥腦梗死急性期接受溶栓治療者;⑦合并活動性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血,或有凝血功能障礙等不適合針刺治療者;⑧合并未控制的高血壓及其他嚴重肝、腎、造血及代謝系統疾病者,如有臨床意義的心律失常,Ⅲ級高血壓患者,嚴重糖尿病患者;⑨殘疾患者(盲,聾,啞,智力障礙,精神障礙及由其他原因引起的肢體殘疾影響到臨床療效評價者)。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 常規神經內科治療

參照《中國腦血管病防治指南》(2010版)給予常規神經內科治療,包括降低顱內壓、抗血小板聚集、鈣離子拮抗劑等處置,給予口服阿司匹林腸溶片,每次0.1 g,每日1次。并根據患者既往史進行控制血壓、調整血糖、調血脂等對癥治療。

2.1.2 針刺治療

參照普通高等教育“十五”國家級規劃教材、“新世紀”全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸學》中有關“中風中經絡”針刺治療,主穴取內關、三陰交、極泉、尺澤、委中。口角歪斜者加地倉、頰車;上肢不遂者加手三里、肩髃、合谷;下肢不遂者加陽陵泉、環跳、風市、陰陵泉。諸穴常規消毒后,選用0.30 mm×40 mm毫針,常規針刺,行平補平瀉,留針40 min,每日1次。

2.1.3 康復訓練

①包括早期良肢位擺放;②主動與被動運動;③肩關節滑動;④以 Bobath療法為主的肢體運動;⑤軟癱期采用牽拉擠壓關節、拍打等刺激方法,以提高肌張力;⑥痙攣期采用牽伸法、抗痙攣模式緩解肌張力。

2.2 治療組

在上述常規神經內科治療、針刺治療和康復訓練治療基礎上加用循經遠端選穴針刺治療。

取患側中渚、后溪。常規消毒后,選用 0.35 mm×40 mm毫針,垂直刺入皮膚,小幅度捻轉針體至得氣即可,注意避免傷脈出血,留針20 min。囑患者在留針期間作上肢的屈、伸、外展、內收、外旋、內旋運動,活動幅度為患者所能忍受的最大限度。

兩組均治療6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程后評價療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛評分

采用疼痛的定量方法——視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),該方法采用 1條長10 cm的尺,兩端標明有0和10字樣。0端代表無痛,10端代表最劇烈的疼痛,讓患者在尺上標出自己疼痛的相應位置。然后用尺子測量出疼痛強度的數值或評分。

3.1.2 患側手腫脹評定

采用公分軟尺測量手背周徑。與患者健側手比較,周徑差＞1.5 cm計6分;周徑差為1.0～1.5 cm計4分;周徑差為0.3～0.9 cm計2分;周徑差＜0.3 cm計0分。

3.1.3 上肢運動功能的評定

采用上肢功能評定表(disabilities of the arm shoulder and hand,DASH)評價患者上肢日常活動的能力及患肢癥狀嚴重程度。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0軟件完成統計處理,計量資料采用t檢驗。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療后 VAS評分與治療前比較均明顯下降,治療前后組內比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后 VAS評分顯著優于對照組,與對照組比較差異具有統計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 30 7.84±2.15 3.46±1.331)2)對照組 30 7.92±2.04 4.93±1.641)

3.3.2 兩組治療前后患側手腫脹評分比較

兩組治療后患側手腫脹評分與治療前比較均明顯下降,治療前后組內比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后患側手腫脹評分顯著優于對照組,與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后患側手腫脹評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后患側手腫脹評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 30 4.35±1.89 1.71±1.041)2)對照組 30 4.43±1.96 2.46±1.271)

3.3.3 兩組治療前后上肢FMA評分比較

兩組治療后上肢FMA評分與治療前比較均明顯提高,治療前后組內比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后上肢FMA評分優于對照組,與對照組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 30 39.45±9.23 54.24±6.721)2)對照組 30 40.37±9.62 49.71±7.861)

4 討論

腦梗死后SHS是腦梗死后并發的以肩部疼痛性運動障礙及同側手、腕疼痛和肢體運動障礙為主要表現的綜合征,又稱為反射性交感神經營養不良[7]。腦梗死后SHS的發病機制至今尚未完全闡明。目前,西醫學對腦梗死后SHS的干預主要圍繞康復、疼痛治療和心理治療3個主導部分[8]。但都缺乏大規模的臨床試驗,各療法的療效均還有待進一步明確。

中醫學古代文獻尚無“腦梗死后肩手綜合征”這一病名,但根據其主要臨床表現可歸屬于中醫學“偏枯”、“肩痹”、“中風”等范疇。古代醫家文獻對本病證的病因、病機、臨床典型癥狀、體征及治療認識較為明確。如《靈樞·刺節真邪》:“虛邪偏客于身半,其入深內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯。”《針灸甲乙經》:“偏枯,身偏不用而痛……偏枯,臂腕發痛,肘屈不能伸。”筆者認為,腦梗死后SHS的中醫病因病機在于中風后因陰陽失調,氣血逆亂,氣血運行不暢,筋脈失養,發為“筋急”、“轉筋”,加之瘀血、痰濁阻痹經絡,經氣運行不暢,最終凝滯不通,不通則痛。針刺可以治療各種性質的疼痛,而且治痛效應可以達到“立竿見影”的程度。現代醫學認為,神經系統的可塑性和功能重組原理是腦梗死后SHS臨床康復的基礎。

本研究采用循經遠端選穴,即在距離病變部位較遠的地方選穴,屬針刺選穴原則之一,是“經脈所通,主治所及”的治療疾病規律體現,是緊密結合經絡的循行。本研究所選中渚穴為手少陽三焦經之輸穴,主治手指屈伸不利,肘臂肩背疼痛。后溪出自《靈樞·本輸》,屬手太陽小腸經輸(木)穴,是八脈交會穴之一,通督脈,主治頭痛項強,落枕,目赤腫痛,耳聾,耳鳴,鼻衄,癲癇,瘧疾,黃疸,盜汗,腰背腿痛,肘、臂、手指攣急等。在針刺的同時囑患者主動或被動地運動患部,產生運動針感,針運熱感及疼痛逃移現象,并能促使針刺部位針感加強,有利于疏通經絡氣血,以達到經絡通,氣血順,“通則不痛”,從而達到止痛、消腫、恢復運動功能的治療目的[9-10]。本研究中的針刺與運動同時進行,針刺屬于相對靜態,運動屬相對動態,“動屬陽,靜屬陰”,針刺運動療法正是通過一系列相對“動靜”的方法作用于人體,調節人體陰陽使之相對平衡,以達到治愈疾病的目的。從神經生理學的角度來看,針刺止痛實質是神經系統的一種作用,是不同感覺傳入信號在中樞神經系統相互整合的結果。與針刺有關的神經沖動可以激活脊髓上位中樞,發放下行沖動加強下行抵制是針刺止痛的原理之一。

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