針刺配合藥物干預肥胖型多囊卵巢綜合征臨床觀察

陳明,張花,張迎春

(1.武漢市中西醫結合醫院,武漢 430022;2.湖北省婦幼保健院,武漢 430072)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以高雄激素血癥及持續無排卵為特征,是青春期和育齡期婦女常見的一種極為復雜的內分泌及代謝異常所致的病理狀態,臨床表現為高度異質性,發生率約為5%～10%[1],因其所致不孕的發生率為50%～74%。隨著臨床實踐及實驗研究的深入,近幾年發現,胰島素抵抗、2型糖尿病等并發癥的發病率,在PCOS婦女中呈明顯增長趨勢[2-5]。因此在治療上涉及生育問題及遠期代謝綜合征等多學科問題。本研究通過觀察針刺配合中藥聯合炔雌醇環丙孕酮口服治療 PCOS不孕的臨床療效,探討針刺技術與中藥融合的治療手段治療該病的優勢,進而為臨床治療 PCOS提供一定的指導作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共100例PCOS患者,均為湖北省婦幼保健院2011年1月至2012年12月中醫科門診患者,按就診順序據隨機數字表隨機分為兩組。治療組50例,年齡 19～40歲,平均年齡(24±4)歲;平均病程(5.51±2.79)年;平均BMI(29.15±4.17)kg/m2。對照組50例,年齡 22～39歲,平均年齡(26±5)歲;平均病程(5.66±2.12)年;平均 BMI(28.19±4.81)kg/m2。經“Kolmogorov-Smirnov”正態性檢驗,兩組間年齡、病程、體型均呈正態分布,采用t檢驗進行組間比較,按照ɑ=0.01的水準,兩組間的差異均無統計學意義,具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照美國生殖醫學學會(ASRM)鹿特丹工作組修正的診斷標準(即2003年鹿特丹標準)。

1.2.2 中醫辨證標準

參考《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分》、《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫婦科學》有關內容,肥胖型PCOS辨證多屬腎虛肝郁痰濕,故制定腎虛肝郁痰濕的中醫辨證標準。

1.2.3 肥胖診斷標準

參照WHO2000年國際肥胖特別工作組提出的亞太地區標準,人體質量指數(BMI)≥25 kg/m2為肥胖。

1.3 納入標準

①同時符合PCOS的診斷標準、中醫辨證標準及肥胖診斷標準;②能接受觀察和各項相關檢查者;③3個月內未服用相關治療藥物者。

1.4 排除標準

①不符合納入標準;②高催乳素血癥、下丘腦性閉經等;③甲狀腺功能異常;④符合針刺禁忌證中任一項。

2 治療方法

兩組均口服炔雌醇環丙孕酮片,于自然月經或者撤退性出血的第5天開始服用,每日1片,共21 d,連服3個月;治療3個月后分別加用不同治療方案。

2.1 治療組

2.1.1 針刺

取肝俞、腎俞、關元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞。醫師雙手首先用洗手液清洗,再用75%乙醇棉球消毒。患者取俯坐位,肝俞、腎俞、關元、脾俞采用補法,陰陵泉、豐隆、三陰交、天樞行平補平瀉手法,每次30 min。每星期5次,連續治療3個月。

2.1.2 中藥療法

針對PCOS腎虛肝郁痰濕的證型,以補腎溫陽、疏肝理氣、燥濕化痰為主。中藥由湖北省婦幼保健院中藥房提供,用柴胡疏肝散合蒼術導痰丸加減,柴胡10 g,白芍15 g,當歸15 g,香附12 g,枳殼15 g,川芎10 g,甘草6 g,蒼術15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,半夏12 g,薏苡仁15 g,黃芩10 g,補骨脂10 g,紫石英10 g,水煎服,每日1劑,每次100 mL,早晚餐后30 min各服1次。從月經周期第1天開始,連續服用25 d,連續3個月經周期。

2.2 對照組

采用常規西藥治療。氯米芬于月經的第3天或第5天開始服用,每日1片,連服5 d;促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素,根據卵泡的發育情況分別肌肉注射。鹽酸二甲雙胍,每次0.5 g,隨餐口服,每日2次。所有西藥聯合療法均在與治療組同期的3個月內進行。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清性激素的檢測

在月經第3～5天檢測。若為閉經患者,可于黃體酮撤退性出血后的第3～5天,或是B超示相當于卵泡早期時行內分泌檢測。

3.1.2 血清糖耐量及胰島素檢測

行OGTT及INS釋放試驗時,囑患者前3天正常飲食及正常活動,并于檢查前一天晚上10點禁食,清晨8點空腹靜脈取血后在5 min之內飲入250～300 mL含75 g葡萄糖的糖水,于飲后30 min、1 h、2 h及3 h分別靜脈取血一次。化驗期間不可飲食及運動。

3.1.3 B超

觀察各個排卵周期促排卵情況,優勢卵泡(≥16 mm)個數;隨訪觀察妊娠率、流產率、排卵率、卵泡刺激綜合征發生情況等。

3.2 療效標準

停藥半年期間,參考2003版《中藥新藥臨床研究指導原則》、高等醫藥院校教材《中醫診斷學》第 6版的內容和相關的專著,形成基本癥狀量表。其評分參考2003版《中藥新藥臨床研究指導原則》,根據無、輕、中、重分為4個等級,分別用0、1、2、3表示。舌苔和脈象分為有、無2個等級,分別用0、1來表示。

痊愈:治療后各種臨床癥狀與體征基本消失,月經正常來潮,經過BBT及激素等測定證明持續3個月有排卵現象,血清激素水平恢復正常,療效指數≥95%。

顯效:治療后各種臨床癥狀與體征顯著改善,3個月內有1次排卵,血清激素水平基本正常,療效指數≥70%。

有效:治療后各種臨床癥狀與體征均好轉,半年內有1次排卵,血清激素水平有改善,BBT在半年中有1個月呈雙相或2個月不典型雙相(黃體期＜12 d),療效指數≥30%。

無效:癥狀體征無明顯變化,療效指數＜30%。

療效指數=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

總有效率=[(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

應用Excel2003建立數據庫,經數據錄入和核查,確認數據準確無誤,用SPSS13.0統計學處理和分析。計量資料均以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后內分泌激素水平比較

兩組治療前各項激素水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療3個月后,兩組血FSH、E2、T、PRL比較差異無統計學意義(P＞0.05),LH、LH/FSH比較差異有統計學意義(P＜0.05),即治療組對血LH、LH/FSH的下調優于對照組。兩組治療前后血LH、LH/FSH比較差異有統計學意義(P＜0.05),即針刺療法配合中藥和西藥均對LH及LH/FSH有下調作用。另外,對照組治療前后T值比較差異有統計學意義(P＜0.05),即對照組有下調T值的作用。詳見表1。

表1 兩組治療前后內分泌激素水平比較 (±s)

表1 兩組治療前后內分泌激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 時間 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(ng/L) T(μg/L) PRL(μg/L) LH/FSH治療組(n=50)治療前 8.21±2.81 19.91±11.98 49.35±30.13 0.79±0.23 15.12±6.01 2.64±1.11治療后 8.77±3.31 11.03±6.961)2) 164.55±107.17 0.97±0.69 13.01±1.57 1.63±0.551)2)對照組(n=50)治療前 6.29±1.60 23.18±11.55 58.74±31.41 0.89±0.28 16.75±7.37 3.13±1.45治療后 7.03±1.68 14.33±6.701) 183.05±89.73 0.68±0.211) 16.01±10.02 1.89±0.411)

3.4.2 兩組治療前后糖耐量及胰島素水平比較

根據1997年美國糖尿病學會(ADA)的糖尿病診斷標準[6],其中發生DM者0%,發生IGT者10%,發生IFG者 2%。空腹胰島素異常的有 21%(21/100),其中＞11.1 μIU/mL(參考值上限)有 9%,≥15 μIU/mL 的有12.0%。采用HOMA-IR評估胰島素抵抗。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]。HOMA-IR值越高表明機體胰島素敏感性越差,IR越嚴重。經統計,HOMA-IR最小值為0.04,最大值為31.13,平均2.98±3.10。其中HOMA-IR≥1.66[8]的有 31.0%。兩組治療前各時段血糖及胰島素水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。治療3個月后,各時段血糖及胰島素水平組間比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療前后組內比較,各時段血糖及胰島素水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。即針刺療法配合中藥與西藥治療比較對各時段血糖及胰島素水平的改變不明顯。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后糖耐量比較 (±s,mmol/L)

表2 兩組治療前后糖耐量比較 (±s,mmol/L)

組別 時間 FBG BG-30’ PBG P2BG P3BG治療組(n=50)治療前 7.50±0.87 11.17±1.70 10.81±2.49 9.01±1.88 7.26±1.82治療后 7.89±1.99 10.50±0.55 10.46±0.65 12.26±4.91 10.32±4.92對照組(n=50)治療前 8.01±0.43 12.23±1.89 11.27±2.51 8.86±1.59 7.33±1.98治療后 7.68±1.20 11.55±2.90 9.58±2.53 8.57±1.38 7.51±1.87

表3 兩組治療前后胰島素釋放比較 (±s,μIU/mL)

表3 兩組治療前后胰島素釋放比較 (±s,μIU/mL)

組別 時間 FINS INS-30’ PINS P2INS P3INS治療組(n=50)治療前 16.24±10.18 120.87±71.80 130.52±86.00 103.20±80.26 41.79±59.53治療后 12.00±1.75 70.68±2.64 76.85±1.75 61.56±2.05 23.03±1.31對照組(n=50)治療前 14.83±9.41 119.88±80.33 135.44±90.17 105.24±77.54 43.82±64.22治療后 22.27±12.81 144.82±74.43 163.00±85.66 126.72±88.32 57.30±74.33

3.4.3 兩組排卵及妊娠情況比較

各研究對象在治療中計數優勢卵泡數、排卵率、卵泡刺激綜合征以及停藥半年內的妊娠率,治療組和對照組比較,優勢卵泡數和妊娠率比較差異無統計學意義(P＞0.05);排卵率、卵泡刺激綜合征的發生率有顯著性差異(P＜0.05)。組內比較,兩組優勢卵泡數和排卵率差異均有統計學意義(P＜0.05),妊娠率及卵泡刺激綜合征發生率均無統計學意義(P＞0.05)。即治療組與對照組比較,兩組促進優勢卵泡生長及妊娠的影響相當,治療組能顯著提高促排卵率,降低卵泡刺激綜合征的發生。詳見表4。

表4 兩組排卵及妊娠情況比較

3.4.4 兩組綜合療效比較

經治3個月后,隨訪至停藥6個月,治療組總有效率為74%,對照組總有效率是70%,經Ridit檢驗,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05),即針刺配合中藥治療PCOS療效與西藥治療相當。詳見表5。

表5 兩組綜合療效比較 (n)

4 討論

隨著臨床實踐及實驗研究的深入,認識到肥胖型PCOS不僅涉及生殖內分泌系統,而且常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,在治療上涉及生育及遠期代謝綜合征等多學科問題。PCOS的病因和發病機制尚不明確,主要有青春期亢進學說、下丘腦內分泌神經功能異常、胰島素作用異常、腎上腺功能異常、遺傳因素的作用和胰島素樣生長因子/胰島素樣生長因子結合蛋白系統異常等觀點。其治療主要目的是或達到正常體重,或降低雄激素水平,或對渴望生育者誘發排卵,或降低心血管疾病發生風險,或避免高胰島素血癥引起嚴重后果,或保護子宮內膜。現代醫學主要通過降低雄激素,改善胰島素抵抗、促排卵以及手術等幾個途徑治療PCOS,取得了一定的療效。但由于停藥后易復發,藥物抵抗,卵巢過度刺激,費用昂貴以及對卵巢功能的遠期影響等,存在著諸多不足之處,因此該病成為現代醫學研究的熱點和難點。

我國中醫古籍文獻中無PCOS的病名,但根據其月經失調或月經稀發、甚或閉經、多毛、肥胖等證候與中醫“閉經”、“月經后期”、“月經失調”、“不孕”等篇章,其病癥有極相似之處。古代對閉經、月經后期的病因病機主要概括為腎虛、血枯、血隔以及痰濕阻滯、七情所傷等幾個方面。綜觀PCOS,腎虛是根本,腎虛封藏失職,則肝之疏泄不暢,肝失疏泄,橫逆犯脾胃,則運化失司,濕聚痰盛,常見體胖壯盛,若肝氣郁滯化火犯肺,則肺之郁上蒸顏面,表現為面部痤瘡、毛發濃密。肝腎同源,精血互補,所以肝失疏泄,郁久化火,灼傷肝陰,進而可損傷腎陰、腎陽。痰之本水也,源于腎;痰之動濕也,主于脾。腎主水液,若腎臟功能失調,水液代謝失常。水濕內停,濕聚成痰,痰濕阻絡,氣血瘀阻,瘀阻沖任胞脈,故而產生月經失調、經水稀發、閉經、不孕、肥胖等癥。可見腎虛為本,氣、痰、瘀互結于體內,臨床上腎虛肝郁痰濕者多見,方用柴胡疏肝散合蒼術導痰丸加減,方中補骨脂、紫石英溫補腎陽,柴胡疏肝散疏肝行氣,蒼術導痰丸健脾燥濕化痰。諸藥合用,共奏疏肝補腎化痰之功。

針刺具有平衡陰陽,調節臟腑的功能,本課題選用肝俞、腎俞、關元滋養肝腎,培元固本;陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞化痰通絡;諸穴配合補腎化痰利濕。多項研究表明,針刺有多種刺激作用[9-10],能提高機體的營養代謝[11],促進血液循環,加速炎癥吸收[12],產生良性誘導[13],可能具有速效和續效雙重作用[14-16]。穴選肝俞、腎俞、關元、陰陵泉、豐隆、三陰交、脾俞、天樞,有加強疏肝補腎化痰之用。

本研究通過觀察針刺配合中藥聯合炔雌醇環丙孕酮口服治療肥胖型PCOS不孕的臨床療效,與純西藥對比,研究表明兩組對糖代謝及胰島素的釋放均無顯著作用,總有效率無明顯差異,但針刺法配合中藥治療肥胖型PCOS能下調LH、LH/FSH,促進優勢卵泡的生長,促進排卵,排卵率較對照組有顯著提高,且卵泡刺激綜合征的發生率較對照組顯著降低,針藥并用綜合治療值得進一步研究,以期提高臨床療效并得到應用。

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