強化股內斜肌聯合電針干預對髕骨軟骨軟化癥療效觀察

黃燕,陳雄,吳新果,胡銳

(1.十堰市太和醫院,十堰 442000;2.湖北中醫藥大學,武漢 430065)

髕骨軟骨軟化癥(chondromalacia patella,CP)又稱髕骨軟骨病,或髕骨勞損,是多種原因引起髕骨軟骨及相應的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進行性病變,導致髕骨軟骨軟化,纖維化、潰瘍、剝脫等而出現膝關節酸軟、疼痛、活動受限。CP是引起膝前痛的常見原因之一,屬臨床常見病,多發生在 40歲以上中老年人、運動員和體育愛好者。CP的早期診斷和早期治療對患者的預后影響非常大。早期治療,一般以非手術療法為主,常見的方法有中藥、針灸、手法及手術等。隨著現代康復醫學的發展,多方位康復治療 CP,效果顯著。本研究擬對強化股內斜肌(vastus medialis oblique,VMO)聯合電針治療CP的臨床療效進行觀察,為臨床治療提供科學依據,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

52例研究對象均為2010年至2014年我院骨內科門診及住院患者,所有患者按就診先后順序編號,采用隨機數字表法分為治療組32例及對照組20例,兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

所有患者治療前均攝患膝負重正、側位,髕骨軸位X線片。并參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[1]診斷依據進行確診。

1.3 納入標準

①符合以上CP診斷標準;②近1星期內未使用藥物及其他療法治療者;③排除其他膝關節疾患,嚴重心、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者,嚴重感染性疾病者;④患者意識清醒,無智能障礙、失語,能理解量表內容,能充分表述自覺癥狀并愿意接受治療及相關檢查者;⑤自愿加入本試驗并簽署知情同意書,能按計劃堅持治療者。

1.4 排除標準

①伴有嚴重骨質疏松癥、結核、腫瘤患者;②有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響治療操作者;③精神病患者;④高血壓3級、心功能不全、糖尿病及有凝血功能障礙等疾病患者;⑤不同意和不理解本試驗的治療方法或方式者;⑥有電針干預及股內斜肌強化訓練治療禁忌證者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 電針治療[2-4]

選取股內側肌上穴位血海、百蟲窩、箕門為主穴,髕周穴位鶴頂、內膝眼、犢鼻、梁丘、陽陵泉、足三里為配穴。患者取仰臥位,屈髖屈膝,膝下墊15～20 cm軟枕,常規消毒后,選用0.28～0.30 mm×40 mm毫針針刺,諸穴均直刺 1.0～1.3寸,針刺操作手法用平補平瀉法,得氣后留針 20 min。采用蘇州醫療用品廠有限公司生產的G6805電針儀,波形選擇疏密波,在上述穴位針柄上接2組電針導線,一組穴位正極、負極分別接上百蟲窩和箕門,另一組穴位正極、負極分別接上血海和內膝眼,電流強度以患者耐受為度。每日1次,10次為1個療程,連續治療4個療程,療程間休息2 d。

2.1.2 強化股內斜肌(VMO)治療

2.1.2.1 VMO電刺激

采用德國 TUR電刺激治療儀,電極采用兩組方形電極(4 cm×4 cm,2個導電橡膠組成)。予近-遠端并置法,近端電極放置在股骨近端前面的股神經上,遠端電極置于VMO運動點上。選擇低頻脈沖方波波形,頻率為100 Hz,脈沖間歇時間為50 s,收縮10 s,電流輸出強度為感覺閾上(有明顯的電感或麻顫感)為宜,每次完成10次重復。每日1次,10次為1個療程,療程間休息2 d,連續治療4個療程。

2.1.2.2 VMO肌力鍛練

髖外旋時直腿抬高訓練:患者仰臥于治療床邊,患腿自然下垂,然后做髖外旋時直腿抬高練習,患腿抬高與床面夾角為45°左右,抬高堅持8～10 s,再緩慢放于床面,每次做20～30個,訓練結束后,治療師快速牽伸髕骨向外下滑動,促進VMO收縮,此為1組,治療后期,患者可根據自己的耐受能力,行抗阻力VMO鍛煉,即在患肢的踝關節處縛一個1～2 kg重的砂(或鹽)袋,行髖外旋時直腿抬高練習,方法同前。每天訓練治療 2～3組,10 d為1個療程,療程間休息2 d,共治療4個療程。

2.2 對照組

僅采用上述電針治療,取穴、操作、療程與治療組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察關節疼痛變化,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),取一根VAS尺,使用前向納入患者介紹使用方法,由同一治療師分別于治療前及療程結束后,進行VAS評分并記錄。

3.2 療效標準[1]

治愈:膝部髕骨后無疼痛,活動無不適,髕骨研磨試驗陰性,單足半蹲試驗陰性。X線顯示髕骨軟骨表面形態明顯改善。

顯效:膝部髕骨后無疼痛或輕微疼痛,關節活動不受限,勞累時微感不適,髕骨研磨試驗陰性,單足半蹲試驗陰性。

有效:上下樓梯及半蹲時髕骨后輕度疼痛,髕骨研磨試驗陽性。

無效:膝部髕骨后疼痛,活動不適,髕骨研磨試驗、單足半蹲試驗陽性。有“軟腿”或“假交鎖”現象。X線顯示密度增高的髕骨軟骨骨質硬化影。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后關節疼痛VAS值比較

兩組治療4個療程結束后,治療組VAS值較治療前顯著降低,與本組治療前比較差異具有統計學意義(P＜0.05);與對照組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組前后差值比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后關節疼痛VAS值比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后關節疼痛VAS值比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 前后差值治療組 32 7.42±1.28 2.85±0.671)2) 4.57±0.892)對照組 20 7.34±1.17 5.03±0.921) 2.31±0.72

3.3.2 療效評定

兩組治療4個療程結束后,治療組治愈率為37.5%,總有效率為 96.9%;對照組治愈率為 20.0%,總有效率為 75.0%;治療組治愈率及總有效率均高于對照組(P＜0.05),說明強化股內斜肌聯合電針干預對 CP患者有效,其療效優于單一電針治療。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

4 討論

曾有研究表明,髕骨后痛及髕骨周圍痛是CP患者就診的主要原因,特別是在屈膝下蹲和下樓梯時癥狀加劇,在一個位置坐久后也會明顯,因此去除疼痛是治療該病的首要問題[5]。CP發病年齡及病因至今仍未十分清楚,有研究結果顯示年齡的增長對男性患者例數沒有產生明顯的影響,但是女性進入45歲之后患病的概率大大增加,這可能與女性雌激素銳減有關[6]。目前多數學者傾向于認為CP不是原發病,而是由于各種原因引起髕骨關節生理結構的力學關系紊亂,造成髕骨半脫位或傾斜,致使髕骨外側小關節壓力過度集中和磨損,而內側缺乏應力刺激,導致髕股關節的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落而導致的退行性病變。

股四頭肌是伸膝裝置的動力部分,是膝關節強有力的伸肌,髕骨的正常滑動是靠股四頭肌中的股內、外側肌的同步收縮來完成的。股內、外側肌維持髕骨正常滑動軌跡的作用是相互協同又互為拮抗的,共同形成髕股關節動力性穩定因素,其中 VMO附著于髕骨內上2/3部分,其斜形纖維是維持髕股對線的重要結構,不但參與整個伸膝關節伸直過程,更是膝關節最后10°～15°伸直的主要動力,是膝關節重要的動力穩定因素[7]。髕骨生物力學功能在于增加股四頭肌的力臂。髕骨軟骨內病灶下方的骨內壓變化是CP患者疼痛的原因之一[8]。髖內旋時直腿抬高動作可減輕或消除髕骨關節內的應力,既不會加劇疼痛癥狀,又能通過股四頭肌等長收縮調節髕骨周圍的生物力學平衡而達到康復訓練的效果。由于動力肌附著,髖外旋并直腿抬高時,能募集更多的大收肌運動纖維,隨即牽拉 VMO,并能夠促使VMO反應,增強其肌力[9]。

VMO是髕股關節唯一的內側動力穩定結構,為了促進髕股關節合適運動軌跡,在康復過程中選擇性作用于VMO顯得尤為重要。選擇性電刺激股四頭肌治療CP,其機制是通過提高股四頭肌內側頭肌力,有效地糾正髕骨半脫位和旋轉以及腱-股接觸異常。減少髕股關節面的壓力和壓力不平衡,使髕骨恢復正常位置和運動軌跡,達到治療和預防目的。在電流作用下,VMO通過間斷收縮對髕骨關節周圍軟組織形成反復摩擦作用,促進關節液的流動及改善局部的微循環,利于營養關節軟骨,促進軟骨修復,一定程度上可緩解部分臨床癥狀。同時,電刺激通過反復使可興奮細胞(如神經、肌肉)去極化和復極化的過程來體現其作用的。可促進中樞神經系統內源性類嗎啡質的釋放而達到鎮痛,可加強肌肉張力和力量,由于肌肉泵的加強,可改善靜脈淋巴回流從而達到消炎止痛、促進損傷恢復的作用。

本病屬于中醫學“痹證”、“勞損”、“傷筋”范疇。針刺療法是通過刺激特定經脈穴位,起到通經活絡、行氣活血、散寒除濕的功效,改善膝關節局部痹阻,調和氣血,濡養筋骨,以達到減慢甚至改善髕軟骨退變的目的;同時,針刺又可刺激腦垂體,釋放5-HT、前列腺素、內源性鴉片樣物質等達到鎮痛作用[10]。陽陵泉為八會之筋會,有止痛、散寒、通絡之效;梁丘、足三里隸屬于胃經,多氣多血,主潤宗筋,補氣血滋腎精,強壯筋骨;血海為血會,為脾經之穴,脾主四肢,主運化水濕,合陰陵泉健脾利濕,活血止痛,強壯肢體,預防CP復發[2]。

強化VMO能增強其肌力,預防和減輕肌肉萎縮,從而使股四頭肌收縮時內外分力達到或接近平衡,而保持髕骨的相對穩定;同時,增加髕骨周圍的韌帶及其肌肉抗張能力,減少關節面之間的長期摩擦,緩解軟骨組織的磨損,從根本上治療 CP,筆者把電針與強化股內側肌結合,既發揮電針的短期鎮痛消腫、提高療效的作用,又加上股內側肌運動功能訓練與電刺激,強化了股內側肌肌力,糾正關節力學失平衡,直接針對病因治療。本研究結果顯示,與治療前比較,兩組患者疼痛VAS評分均下降,但治療組下降更為明顯;在患者療效評定中,治療組總有效率及治愈率均高于對照組,表明了在臨床上可以通過改變股內斜肌的肌力,就有可能改變髕腱局部應力,達到治療髕腱病的目的。

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