喉癌術后發生肺轉移的相關危險因素及預后分析

高 虹，劉春芝，何春艷，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫院1.頭頸外一科；2.超聲科，吉林長春130012）

喉癌術后發生肺轉移的相關危險因素及預后分析

高 虹1，劉春芝1，何春艷1，佟凌霞2＊

（吉林省腫瘤醫院1.頭頸外一科；2.超聲科，吉林長春130012）

喉癌是頭頸腫瘤中常見的惡性腫瘤，常常好發于中老年男性。目前喉癌治療的方法主要包括手術治療、放療、化療和基因治療等綜合措施［1］。依靠手術，完整切除喉部病灶，仍是喉癌的首選治療方法，而術后出現復發則是手術治療失敗的主要原因，也是影響喉癌生存率的重要因素。復發包括在殘喉、頸部淋巴結再次出現病灶及遠處轉移。遠處轉移以肺轉移最為常見，因同為呼吸道，解剖位置近，故脫落癌細胞種植機率大。喉癌發生肺轉移后，患者往往在短期內死亡。故了解那些是喉癌患者術后發生肺轉移的相關因素，對改進治療策略、進一步提高患者生存率，有很大的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）回顧性分析我院1998年1月－2008年1月確診為喉癌，病理活組織檢查均為鱗癌、行手術治療的患者。治療上全部行手術切除喉部病灶；術后依據病理檢查結果決定是否輔助放療；（2）分期方法采用2002年UICC喉癌TNM分期標準［2］；（3）全部患者在初次檢出喉癌時，均行常規檢查及肺CT檢查，證實初治時未發現遠處轉移，且全部依據腫瘤和淋巴結轉移情況，施行根治性切除手術。排除標準：治療前已知有遠處轉移、非鱗癌惡性腫瘤、不能完成治療或失訪者排除在外。共納入喉癌患者276例，年齡46－77歲，中位年齡61歲，男219例（79.3%），女57例（20.7%）。T分期：T1、T2分期152例（55.1%），T3、T4分期124例（44.9%）。N分期：N0期214例（77.5%），N1－3期62例（22.5%）。臨床分期（TNM分期）：Ⅰ、Ⅱ期229例（82.1.0%），Ⅲ、Ⅳ期34例（12.30%）。對于入選患者可能影響喉癌術后肺轉移的因素，如：年齡、性別、分期、腫瘤部位、病理分化等資料進行收集整理。

1.2 治療方式與手段 全部病例接受了手術治療，術式依據病變范圍行部分喉切除術或全喉切除術；聲門上型喉癌同時行雙側（Ⅱ－Ⅴ區）頸清掃術，對于聲門型及聲門下型，可根據原發灶及頸部淋巴結轉移情況選擇性行單側（Ⅱ－Ⅴ區）頸清掃術，術中所有患者均行安全緣快速病理檢查，保持安全緣陰性后再縫合殘喉。依據術后病理檢查結果，部分患者接受了術后放療。

1.3 肺轉移部位及診斷依據 所有患者均3－6個月定期復查，復查項目包括電子喉鏡、食道鏡、彩超、肺CT，依據對肺CT的連續性觀察及胸部增強CT進行肺轉移診斷。

1.4 統計學方法與隨訪 應用SPSS 13.0軟件對臨床資料進行分析，包括卡方檢驗和Logistic回歸分析。對于可能影響喉癌術后發生肺轉移的因素，如性別、年齡、臨床分期、原發腫瘤部位、大小、病理分化程度等因素進行卡方檢驗分析，并應用Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 喉癌術后肺轉移CT表現 為雙肺可見散在大小不等的結節影，并隨著時間推移逐漸增大、增多，個別患者出現胸水后，病情進展迅速。

2.2 肺轉移發生的時間 19例患者發生肺轉移，絕大部分肺轉移發生在術后3年內，占82%；僅有1例，發生在1年內；平均時間是2年。確定為肺轉移后，有一半的患者死于2年內，2／3患者死于3年以內，全部患者死于7年以內。

2.3 肺轉移危險的單因素分析 單因素分析對于可能影響喉鱗癌術后肺轉移的因素包括：年齡、性別、原發腫瘤部位、大小、分期、病理分化等因素進行卡方檢驗分析，結果見表1。T分期、N分期、臨床分期、原發腫瘤部位對喉癌術后患者的肺轉移率有顯著影響，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），而性別、年齡、病理分級對轉移率的影響沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.4 影響轉移的Logistic回歸分析結果 通過Logistic回歸分析，對經過單因素分析初步篩選出的影響手術治療喉癌患者肺轉移的因素，進行多因素分析，表2結果顯示，在各因素中，僅臨床分期是喉癌復發的影響因素（P＜0.05）。

表1 肺轉移危險的10個單因素分析［n（%）］

表2 喉鱗癌手術治療后預后因素的Logistic回歸多因素分析

3 討論

目前，對于喉鱗狀細胞癌，主要的治療方法是：依據病變部位及范圍行部分喉或全喉切除術，同時根據臨床分型及頸部淋巴結轉移情況，行頸部淋巴結清掃術。對于早期喉癌（Ⅰ、Ⅱ期），手術治療可以取得較好的療效［3］。對于局部晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者目前以手術、放療或結合化療的綜合治療為主，其預后文獻報道不一，治療失敗的原因主要是局部或區域的復發及遠處轉移［4］。而遠處轉移，絕大部分發生在肺部［5］。隨著科學技術的提高，術中安全緣行冰凍切片檢查已經很普及，術中可以保證切緣陰性，最大限度的完整切除腫瘤，降低局部復發率。但術后出現肺轉移，往往導致患者5年內死亡，結果是手術成功，但生存率卻并未提高，本組數據中，19例術后肺轉移患者，僅有2例同時合并出現局部復發，故對于喉鱗癌術后患者，其術后治療方式的選擇可能會對其預后產生較大影響。

喉癌患者發生肺轉移，是由于腫瘤自呼吸道脫落后直接種植到肺部，還是沿淋巴、血行轉移所致，尚未完全明確；本組數據中，與喉癌術后肺轉移相關的因素較多，本文單因素分析表明聲門上型喉癌患者術后肺轉移的發病率（10.8%），高于聲門型喉癌（5.2%）；如為呼吸道脫落所致，二者發病率應大致相等，但也可能與聲門上型部分病人發現較晚，就診時臨床分期多為Ⅱ、Ⅲ期有關。本組資料顯示遠處轉移的發生與T分期顯著相關，T3、T4患者容易出現遠處轉移（13／124）。這也得到了文獻報道的支持［68］。本文資料和相關文獻［6－10］都肯定了N分期、臨床分期對喉癌遠處轉移的預測價值，認為頸部轉移的出現和臨床分期較晚均提示遠處轉移存在的可能。其他的文獻中有報道顯示病理診斷及鱗癌病理分化級別是喉癌遠處轉移的顯著因子［5］，但本組數據未支持。本文單因素Kaplan－Meier分析顯著的因子在進行多因素Cox模型分析時僅有臨床分期具有顯著性，這說明臨床分期在多因素中是最為關鍵的因素，對喉癌術后肺轉移具有顯著的預測價值。

目前，喉癌的治療主要以手術、術前或術后輔助放療為主，對于術式及輔助放療，已基本達成共識。但對于患者術后是否需要化療，尚未統一標準，故絕大部分患者，行手術切除、術后輔助放療后未進行其他治療。本組患者術后絕大部分未行化療，無法明確全身化療對遠處轉移的影響作用。既往有報道顯示，早期喉癌患者術后輔助治療未能提高生存率，可暫不做輔助放、化療。而局部晚期喉癌患者術后行同步放化療較術后放療或單純手術生存率明顯提高［11］。本組數據顯示臨床分期在多因素中是最為關鍵的因素，對喉癌術后肺轉移具有顯著的預測價值。故對于分期為Ⅲ、Ⅳ的喉癌患者，術后能否常規給予化療，在尚未出現肺轉移時給予治療，提高患者的生存率。

［1］孫發林，卜世崇，馬 克，等.喉癌預后相關因素的回顧性分析［J］.腫瘤防治研究，2009，36（5）：405.

［2］Wittekind C，Sobin L.TNM classification of malignant tumours［M］.New York：Wiley－Liss，2002.

［3］Forastiere AA，Goepfert H，Maor M，et al.Concurrent chemotherapyand radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer［J］.N Engl J Med，2003，349（22）：2091.

［4］Cortesina G，De Stefani A，Cavalot A，et al.Current role of radiotherapyin the treatment of locally advanced laryngeal carcinomas［J］.J Surg Oncol，2000，74（1）：79.

［5］劉巍巍，曾宗淵，郭朱明，等.喉癌的遠處轉移和相關因素分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（3）：221.

［6］Spector GJ.Distant metastases from laryngeal and hypopharyngeal cancer［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2001，63（4）：224.

［7］Spector JG，Sessions DG，Haughey BH，et al.Delayed regional metastases，distant metastases，and second primary malignancies in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx［J］.Laryngoscope，2001，111（6）：1079.

［8］Yucel OT，Yilmaz T，Unal OF，et al.Distant metastases in laryngeal squamous cell carcinoma［J］.J Exp Clin Cancer Res，1999，18：285.

［9］Moe K，Wolf GT，Fisher SG，et al.Regional metastases in patients with advanced laryngeal cancer.Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122：644.

［10］Alvi A，Johnson JT.Development of distant metastasis after treatment of advanced－stage head and neck cancer［J］.Head Neck，1997，19：500.

［11］郭修棟，蘭勝民，曹建忠，等.喉鱗癌患者預后影響因素的回顧性分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18（8）：606.

2015－03－14）

1007－4287（2015）10－1746－03

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