心理干預對軍隊離退休干部高血壓患者生活質量的影響

焦佩莉，張其軍

高血壓是最常見的慢性病，也是全世界范圍內的重大公共衛生問題。它是導致心腦血管疾病(冠心病、腦卒中等)最主要的危險因素［1］，嚴重威脅著人體健康，越來越受到人們的重視。

我國的高血壓防治工作仍處在較低水平。至今仍普遍存在“三高”“三低”“三不”現象:即高患病率+高增長趨勢+高危險性，低知曉率(＜50%)+低治療率(＜40%)+ 低控制率(＜10%)［2］，不長程規律服藥+不堅持監測血壓+不重視非藥物治療。國內研究顯示，軍隊離退休干部中，年輕老年組(65～79歲)及高齡老年組原發性高血壓患病率分別高達65.5%和70.1%［3］。解決上述3種現象，需采取不同策略。由于社會支持對個體行為改變有促進和維持的作用［4］。本研究擬以“三不”為代表的不良現象及社會支持為切入點，探索心理干預對軍隊離退休干部中高血壓患者生活質量(qua1ity of 1ife，QOL)的影響。為有效治療、管理高血壓患者及提高其QOL提供臨床參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1－6月經體系醫院檢查確診為原發性高血壓且排除存在有其他心、腦、腎嚴重疾病的軍隊離退休干部85例，其中男54例，女31例。所有患者均符合《中國高血壓防治指南2010》中高血壓的診斷標準［5］:在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mm－Hg。入組患者均意識清楚，言語溝通無障礙，有閱讀能力。所有樣本按數字表法隨機分為研究組(42例)和對照組(43例)。研究組:男26例，女16例;年齡51～72歲，平均(64.81±6.70)歲;病程0～23年，平均(10.43±7.12)年。對照組:男28例，女15例;年齡52～73歲，平均(65.0±6.5)歲;病程0～21年，平均(10.26±7.51)年。2組樣本在性別、年齡、病程等人口學資料上比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

所有患者均建立個人檔案，由專人負責隨訪及量表測量工作。本研究方案通過體系醫院醫學倫理學委員會審查同意。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 包括生活質量量表(the MOS 36－item short form hea1th survey，SF－36)量表中文版［6］、社會支持調查表(socia1 support rating sca1e，SSRS)［7］及一般情況調查表(含人口學資料和遵醫囑行為)。SF－36量表中文版包括生理機能(physica1 functioning，PF)、生理職能(ro1e－physica1，RP)、軀體疼痛(bodi1y pain，BP)、一般健康狀況(genera1 hea1th，GH)、精力(vita1ity，VT)、社會功能(socia1 functioning，SF)、情感職能(ro1e－emotiona1，RE)及精神健康(menta1 hea1th，MH)等8個維度32個條目，此外，SF－36還包含另一項健康指標:健康變化(reported hea1th transition，HT)。SSRS量表共10個條目分3個維度，包括主觀支持(即患者所能體驗到的或情感上的支持)3個條目、客觀支持(即患者所接受到的實際支持)4個條目和支持利用度(支持利用度是反映個體對各種社會支持的主動利用，包括傾訴方式、求助方式和參加活動的情況)3個條目，總得分和各維度得分越高，表示社會支持程度越好。自編一般情況調查表:調查對象的社會人口學特征，包括調查對象的性別、年齡、病程及遵醫囑情況(包括是否嚴格按醫囑用藥、定期監測血壓、減少膳食脂肪、膳食限鹽(＜6 g/d)、保持適當體質量、戒煙及限酒(＜25 m1/d)、進行適當體力活動等)。

1.2.2 干預方法 對照組:治療過程中僅給予心內科常規高血壓治療，主要為藥物治療和一般性的飲食運動指導及不良生活方式改善建議。研究組:在對照組的基礎上，給予科學的心理干預。(1)集體心理干預:如定期進行專題知識講座，向患者詳細解釋疾病的機制、危險因素、并發癥及治療方案中各項行為指導(見上文遵醫囑情況)的意義，使患者能正確認識疾病、對待疾病，遵循健康的生活方式;通過心理健康教育講座，使患者初步明白心理因素對高血壓的影響，認識到高血壓的心理調節和藥物治療同等重要，幫助患者及時消除顧慮，正視疾病現實，樹立康復信心。(2)個別進行心理干預:高血壓組A型血的人性格好勝心強，易導致交感神經興奮，引起血壓升高，同時A型血人的易怒、激動和不耐煩等不良情緒，可進一步使血壓升高。醫務人員堅持耐心、熱情的態度，幫其一起分析性格類型、情緒特征及對高血壓的影響，使其能以積極、理性的態度對待高血壓。對個別患者出現的不良情緒(主要為抑郁和焦慮)，積極予以心理疏導，使其認識到不良情緒對于病情的影響，幫助患者正確面對疾病，保持積極的心態，必要時請精神科專家會診并輔助抗抑郁、抗焦慮治療［8］。(3)家庭和社會支持治療:對患者的家屬和陪護進行高血壓知識教育，使他們了解高血壓患者的一般心理狀況，更加關心、了解患者的情緒狀態變化，和患者一起共同來抵抗疾病和預防并發癥的發生。2組治療方案持續1年以上，期間定期隨訪觀察。

1.2.3 評價內容及質量控制 對確定為入組對象的所有患者，分別在入組時及1年后施測上述量表。對參與測評的人員進行統一培訓，盡量保持人員穩定。資料采集時，當場核查，及時補缺。

1.3 統計學處理

所有資料采用Exce1錄入，整理分析過程中，對數據編碼及錄入進行了查錯及邏輯檢查。以SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用兩獨立樣本或配對樣本t檢驗;計數資料用率表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 干預前后2組患者SSRS得分比較

1年后，研究組在主觀支持、支持利用度及社會支持總分等得分上高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);研究組干預后在主觀支持、支持利用度及社會支持總分等得分上均高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 干預前后對照組和研究組患者SSRS得分比較(±s)

表1 干預前后對照組和研究組患者SSRS得分比較(±s)

注:與對照組比較aP＜0.01;與干預前比較bP＜0.01

對照組(n=43)項目 研究組(n=42)干預前 干預后 干預前 干預后主觀支持 22.05±3.59 23.95±3.62ab 21.97±3.86 21.82±3.73客觀支持 7.31±1.87 7.54±1.94 7.44±2.14 7.83±2.01社會支持利用度 7.48±1.77 8.98±1.53ab 7.39±2.04 7.51±1.67社會支持總分 37.05±5.36 39.97±5.24ab 36.81±6.03 37.12±5.63

2.2 干預后2組患者執行醫囑情況比較

在調查的所有醫囑執行情況項目中，研究組均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 干預前后2組患者SF－36得分比較

干預后，研究組在生理職能、健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康等得分均高于對照組，研究組治療1年后上述得分也均高于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05～0.01)。見表3。

表2 干預后對照組和研究組患者執行醫囑情況比較［例，(%)］

表3 干預前后對照組和研究組患者SF-36得分比較(±s)

表3 干預前后對照組和研究組患者SF-36得分比較(±s)

注:與對照組比較aP＜0.05，bP＜0.01;與干預前比較cP＜0.05，dP＜0.01

項目 研究組(n=42)對照組(n=43)干預前 干預后 干預前 干預后生理功能 66.57±10.43 67.82±10.51 65.93±10.25 66.48±32.72±5.73 34.22±4.56 10.39生理職能 19.49±5.62 32.03±7.83bd 19.56±6.54 23.92±6.93軀體疼痛 48.53±5.85 49.27±6.34 47.99±7.17 49.16±6.98健康狀況 22.76±4.28 38.25±5.27bd 23.35±5.29 24.47±5.45精力 26.15±4.99 34.41±7.04bd 27.47±5.81 29.26±6.84社會功能 45.81±7.96 49.12±8.16ac 44.74±8.24 45.94±9.11情感職能 21.58±5.32 37.81±7.59bd 23.08±6.42 24.95±6.12精神健康 30.14±4.41 48.96±9.92bd

2.4 研究組患者QOL影響因素的回歸分析

以研究組干預前后SF－36總分改變量(ΔY=干預后SF－36總分－干預前SF－36總分)為因變量，以患者的性別、年齡、病程、主觀支持、客觀支持、支持利用度及遵醫囑行為等為自變量，進行多元逐步回歸分析(選入標準為0.05，剔除標準為0.10)。結果顯示，遵醫囑行為、支持利用度、病程及主觀支持進入研究組QOL影響因素的回歸方程，調整后R2為0.419，即聯合預測患者生活質量41.9%的變異量。對回歸方程進行方差分析顯著性檢驗，達到顯著水平(R=0.647，R2=0.419，F=47.351，P=0.000)。見表4。

表4 研究組患者QOL影響因素的回歸分析

3 討論

現代醫療模式正在逐步確立，強調在救助患者生命的同時，要更加注重其心理社會等方面因素的改善。以發展心理學的眼光看待，最終會從多方面提升生活質量。

原發性高血壓是我國老年人多發病和常見病，是一種慢性心身疾病，它的治療包括藥物和非藥物治療，控制血壓是藥物治療的目標，需終身服藥;而非藥物治療(主要對不良生活方式、行為的轉變等)在改善患者生活質量、減少藥物劑量方面有著重要的作用，且改變不良的生活方式對預防高血壓也有極其重要的作用。但不良生活方式、行為習慣的轉變難度又較大，患者易受周圍環境的再影響。研究證實，健康行為改變及維持需要支持性的周邊環境［4］。這提示我們可通過改善患者的社會支持，促其不良行為的轉變。

研究發現，干預后研究組在主觀支持感受、主動利用周邊社會支持及總體社會支持感上優于對照組;在客觀社會支持方面沒有明顯區別，且完全一致的結果出現在研究組干預后與干預前的比較中。分析原因，可能與心理干預及部隊離退休干部角色有關。(1)心理干預使患者認識到如果不主動利用，社會支持即使再多也只是潛在的，對個體益處不大，增強了患者變“潛在社會資源”為“即享社會資本”的驅動力［9］，這也與近年來討論的社會支持互構理論觀點相一致［10］;(2)客觀支持不以個體感受為轉移，是個體社會資本的體現。部隊離退休干部的醫療保障體系完整，客觀支持體系在疾病確診的初始階段及后期治療中不會出現明顯的變動。這些或許可以解釋上述結果。

研究顯示，心理干預可極大降低不良飲食、行為習慣的發生率。考慮到其對上述社會支持各方面的積極影響及以往的研究結論，作者認為其改變不良行為的途徑可能為直接和間接2個方面:(1)一般健康教育和心理干預使所有患者都了解了不良行為與高血壓發生、發展的關系，作為“啟動子”直接拉開了患者想要改變的序幕;(2)同時通過其啟動的社會支持系統間接又扮演著“護航者”的角色，扶持著“改變”繼續向前發展。

研究還證實，心理干預可以提升高血壓患者的QOL，這與近年來提出的心理干預可改善高血壓患者的生活質量觀點相一致［11］。改善涉及到除生理功能和軀體疼痛之外的各個方面，在心理健康的四個因子上均出現明顯的改善。而這對高血壓這樣一種慢性心身疾病而言，價值是毋庸置疑的。實施良好的心理干預，可使高血壓患者對疾病本身有個正確的認識，消除不良的認知和行為，減輕患者心理負擔，保持情緒穩定，從而獲得更好的治療效果。對于存在焦慮、恐懼情緒的患者，及時予以良好的心理干預，能緩解患者上述不良情緒，從而有助于維持血壓的平穩。因此，對于軍隊離退休干部高血壓患者，不僅要重視藥物治療，改善不良生活習慣，還要注意其心理狀況，根據情況及時予以正確有效的心理干預，促進其身心健康，控制疾病，恢復健康，提高其生活質量。從研究組患者QOL影響因素的多元回歸分析可以看到，對軍隊離退休干部高血壓患者而言，遵醫囑行為、支持利用度、病程、主觀支持均是影響其QOL的重要因素。再次證明了不良行為的改善是高血壓治療過程中極其重要的一環。同時也對社會支持改善提出了明確的方向:提高社會支持利用度，社會支持的客體(接受者)也可以成為“主體”，用主觀自覺的社會行動盤活現存社會資源，使其轉變為社會資本，使潛在的社會支持顯性化。

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