骨盆型嚴重多發傷失血性休克限制性容量復蘇的效果觀察

李 俊，孫 磊，章福彬

骨盆骨折為主的嚴重多發傷臨床發生率不高，但一旦發生多會合并多部位多器官損傷，多發生大量出血，極易休克，病情十分兇險［1］。針對失血性休克的急救措施多為充分補充血容量，但后果是存在稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供的風險，如引起代謝性酸中毒、再出血等多使臨床病情加重，針對這種不利情況，有學者推出采用限制性容量復蘇的概念，就是在保證機體基本需要的前提下盡量避免大量輸入液體［2］。我科近3年采用這一措施救治了26例骨盆型嚴重多發傷失血性休克的患者，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2011年9月至2014年11月入住我科救治的骨盆骨折為主的多發傷患者，選擇損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)≥17分、存在失血性休克的患者納入研究，共得研究病例54例，其中26例在之后的急救中采用了限制性容量復蘇，設為A組，28例采用了常規容量復蘇，設為B組。復蘇方法均經患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，A組26例中男18例，女8例，年齡27～65歲，平均(38.32±12.63)歲，致傷原因:交通事故16例，高空墜落6例，重物砸傷4例。B組28例中男17例，女11例，年齡22～73歲，平均(42.15±15.30)歲;致傷原因:交通事故20例，高空墜落5例，重物砸傷3例。2組性別、年齡及致傷原因比較大致類似，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 救治方法

1.2.1 救治指導原則 嚴格按損害控制原則實行救治，救治過程大致分為3個階段，第1階段主要采取急救手術，多為初始簡化手術，控制致命性大出血，臨時對骨折進行外固定;第2階段為ICU復蘇，采取最好的措施維持患者生理狀態穩定;第3階段患者生理狀態穩定后擇期進行骨折確定性復位及內固定手術。

1.2.2 休克復蘇 休克復蘇大致發生在救治過程第1階段和第2階段。患者入院后立即展開全方位的抗休克治療，應建立、開發多組靜脈通道，連接生命體征監測儀器，佩戴吸氧面罩等。醫師及時對病情展開評估，做好手術及輸血準備，開始輸液，待輸血相關指標達標后開展輸血治療等措施，并同時進行傷口止血、外固定架制動等，對生命體征及血流動力學不穩定的患者待傷口止血和外固定完成后送入ICU繼續復蘇。復蘇過程中留取血液行血生化、血氣分析等監測，以指導及時給予糾正酸中毒、改善凝血功能等處理，密切監測體溫，偏低明顯者及時進行體溫復蘇。本研究中54例患者均嚴格執行復蘇流程，A、B 2組復蘇方法的不同體現如下:A組患者采用限制性容量復蘇，主要是在止血前給予少量格林乳酸鈉以維持生理基本需要，待止血完成后再給予充足復蘇，復蘇過程中不追求血壓維持在理想狀態120/80 mmHg，而以平均動脈壓(MAP)≥60 mm－Hg為目標。補充容量過程中維持較慢的液體輸入速度，依據血壓水平調節液體輸入速度和血管活性物質的使用劑量。待評估確定不存在任何出血點后方進行常規容量復蘇。B組患者執行常規容量復蘇，采用等張液(晶體液、膠體液)及時、快速、足量輸入，以盡快的速度將有效血容量維持在正常水平，并保持血壓在正常范圍。

當復蘇成功后及時進行ISS評分，計算復蘇液體輸入量、復蘇時間等，并留取靜脈血檢查血紅蛋白(HGB)含量。復蘇成功標準為:(1)血流動力學恢復并保持穩定;(2)體溫正常，無低溫及皮膚濕冷;(3)呼吸規則、血氧飽和度正常，無低氧血癥及高碳酸血癥;(4)尿量恢復，且尿量＞1 m1/(kg·h);(5)化驗顯示凝血功能正常，乳酸＜2 mmo1/L。

1.3 觀察指標

除進行呼吸、心率等生命體征觀察以指導臨床救治外，需密切觀察以下指標以評估復蘇效果，包括:ISS評分、復蘇前MAP、復蘇時間、復蘇液體量、復蘇后靜脈血血常規、凝血功能、確定性手術時間、住院天數，并觀察多器官功能障礙綜合征(mu1tip1e orgam dysunction sydrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress sydrome，ARDS)發生情況及死亡情況等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組MODS、ARDS發生情況及死亡率比較

A組患者MODS發生4例，ARDS發生3例，死亡2例;B組患者MODS發生10例，ARDS發生7例，死亡8例。2組MODS、ARDS發生情況及死亡率比較差異無統計學意義。見表1。

表1A、B組患者MODS、ARDS發生情況及死亡率比較［例(%)］

2.2 2組患者復蘇效果比較

2組患者復蘇時間、復蘇液體量、確定性手術時間、住院天數以及復蘇后靜脈血血常規(HCT、PLT)、凝血功能(PT、APTT)各主要指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而 ISS評分、復蘇前MAP、HGB比較差異無統計學意義(P＞0.05)。A組復蘇效果好于B組。見表2、3。

3 討論

骨盆型嚴重多發傷失血性休克發生時已出現大量血液丟失，并且存在出血點多、出血速度快、不易止血等特點，是臨床治療的難點，也是該癥死亡率較高的主要原因之一［3］。發生該癥后及時給予容量復蘇是重要的治療措施，且越早復蘇越好，但傳統的充分容量復蘇極易出現稀釋性凝血功能障礙導致出血加重，或因組織氧供減少引起代謝性酸中毒，或是已凝的血栓塊脫落導致再次出血等［4］，上述不良后果督促醫者思考“即刻復蘇”理念的適宜性，并提出限制性容量復蘇的治療理念，這就是所謂的“延遲復蘇”［5］。限制性容量復蘇主張在出血未完全控制時不適宜大量補充液體進行復蘇，而使在補充能量(本研究中選擇了格林液)滿足機體基本需要的情況下于徹底止血后方進行充分容量復蘇。相比充分容量復蘇，限制性容量復蘇有以下優點:(1)不追求血壓維持較高水平。較低血壓時出血量相對減少，這對于出血未控制的患者可以減少血液的丟失。而出血的減少對保證清晰的手術視野也十分有益;(2)可減少凝血物質稀釋。這有助于快速止血，并對減少輸血量有一定作用;(3)減少了血栓脫落風險，有助于減少出血再發。本研究中，B組患者血常規各指標和凝血功能各指標均低于A組，就是因為B組患者充分復蘇后大量液體輸入機體導致HGB、PLT、PT、APTT稀釋，且稀釋反應本身就會減少凝血因子［6］，而大量擴容后血壓升高會導致出血量增加，HGB、PLT也會受到影響。

實際上限制性容量復蘇的提出是對機體失血性休克狀態更深入了解之后提出的，好處不單是減少出血那么簡單，其核心機制是對一個平衡點的追求，即:補充必要的液體維持組織器官的血液灌注，但不過量而影響機體的代償機制和內環境穩態［7］。有研究［8］顯示，限制性容量復蘇能調動機體的代償能力，有助于減輕水、電解質和酸堿平衡紊亂。而對于骨盆骨折嚴重多發傷患者而言，采用限制性容量復蘇的現實意義更大，本研究結果顯示，A組患者復蘇時間、復蘇液體量、確定性手術時間、住院天數等指標均少于B組，提示A組采用的限制性容量復蘇優于常規的充分容量復蘇。在對MODS、ARDS發生情況及死亡率的觀察中，筆者發現雖然2組之間因樣本量偏小的原因各指標比較均無顯著性差異，但卻存在明顯的分離趨勢，一定程度上可以推斷采用限制性復蘇可以明顯影響骨盆型嚴重多發傷失血性休克患者的預后，已有較大樣本的研究［9］取得了這種結果。

綜上所述，骨盆型嚴重多發傷失血性休克的限制性容量復蘇較充分性容量復蘇而言可使輸液量更少，出血量減少，而復蘇的效果更好。

表2 A、B組患者復蘇情況比較(±s)

表2 A、B組患者復蘇情況比較(±s)

注:MAP為平均動脈壓;A組為限制性容量復蘇組，B組為常規容量復蘇組

組別 例數 ISS評分 復蘇液體量(m1) 復蘇時間(min) 復蘇前MAP(mmHg)確定性手術時間(h) 住院時間(d)A組 26 32.17±6.33 983.64±326.73 98.77±42.63 50.27±6.23 10.28±1.23 48.37±21.36 B組 28 31.62±5.97 2 934.50±894.91 244.17±60.85 51.83±5.85 15.43±5.37 63.94±23.55 t值0.572 14.283 12.274 0.836 6.353 5.639 P值1.000 0.000 0.000 0.937 0.016 0.000

表3 A、B組患者復蘇后血常規、凝血功能比較(±s)

表3 A、B組患者復蘇后血常規、凝血功能比較(±s)

注:HGB:血紅蛋白，HCT:紅細胞壓積，PLT:血小板，PT:凝血酶時間，APTT:活化部分凝血酶時間;A組為限制性容量復蘇組，B組為常規容量復蘇組

組別 例數 血常規指標APTT A組 26 118.17±11.33 29.64±3.26 134.56±21.37 16.凝血功能HGB(g/L) HCT(%) PLT(×109/L) PT(s)46±6.70 34.65±6.23 B組 28 121.46±13.58 23.51±4.38 89.33±13.60 22.81±3.85 39.79±8.34 t值0.642 0.019 0.006 0.011 0.023 1.245 8.643 6.785 5.318 4.674 P值

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