高壓氧聯合銀杏達莫治療急性腦梗死106例療效觀察

趙建武

急性腦梗死發病率、致殘率、死亡率高，嚴重危害人類健康，如何降低其致殘率和死亡率一直是人們關注和研究的重點。本研究通過觀察高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)聯合銀杏達莫治療急性腦梗死患者前后神經功能評分，綜合評估兩者聯合治療急性腦梗死的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2012年12月至2014年12月住院患者106例，均符合第4屆全國腦血管會議制定的診斷標準［1］，其中男66例，女40例，年齡49～81歲，平均年齡67.2歲，發病8～48 h，經頭顱CT或 MRI明確病灶，NIHSS評分＜22分，排除標準:有HBO治療禁忌證，原患有影響智力、記憶力的疾病，伴有意識障礙，合并嚴重心肺肝腎功能不全的患者。經患者知情同意后，將106例患者分為觀察組(HBO+銀杏達莫+常規治療)56例，與對照1組(常規治療)28例及對照2組(HBO+常規治療)22例。各組年齡、性別、病情嚴重程度等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。1.2 治療方法 對照2組應用改善微循環、神經營養、抗血小板、降顱壓等常規治療;對照1組在常規治療的基礎上HBO治療20 d;觀察組在常規治療的基礎上加用銀杏達莫注射液20 m1加入0.9%氯化鈉溶液250 m1靜脈滴注，1次/d，連續20 d，在銀杏達莫治療的同時聯合HBO治療。采用多人氧艙，空氣加壓15 min后，治療壓力達到0.22 MPa，穩壓后面罩吸純氧2次，每次吸氧30 min，2次吸氧間隔10 min，最后經過20 min勻速減壓至常壓出艙。1次/d，每個療程10次。治療2個療程后評定療效。

1.3 觀察指標 治療前及治療后20 d行腦卒中臨床神經功能缺損程度量表評分(CSS)［2］和格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)［2］。

1.4 療效評定標準 采用第4屆腦血管會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1996年)［1］。基本治愈:CSS降低90%以上，病殘程度0級;顯著進步:CSS減少46% ～89%，病殘程度1～3級;進步:CSS減少18% ～45%;無效:CSS減少不足17%，臥床，病殘程度5級以上。分別于治療前和治療后進行CSS和GCS評分。

1.5 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總有效率 觀察組總有效率(基本治愈+顯著進步+進步)為92.7%，對照1組總有效率為78.6%，對照2組總有效率為59.1%。3組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 3組療效比較

2.2 治療前后CSS和GCS水平 3組治療后CSS水平均有下降，觀察組最明顯，對照1組次之，對照2組比較，差異均有統計學意義(觀察組P＜0.01，對照1組P＜0.05);GCS均有上升，觀察組最明顯，對照1組次之，對照2組比較，差異均有統計學意義(觀察組P＜0.01，對照1組P＜0.05)。3組治療?前后CSS、GCS水平見表2。

表23組治療前后GCS、CSS水平比較(分，±s)

表23組治療前后GCS、CSS水平比較(分，±s)

注:與對照2組比較aP＜0.05，bP＜0.01。GCS:格拉斯格昏迷量表評分;CSS:腦臨床神經缺損程度量表評分

GCS CSS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 56 5.11±0.60 13.18±1.64b 27.63±5.35 10.56±5.53組別 例數b對照1組 28 5.10±0.59 10.21±1.21a 27.34±5.43 12.59±5.92a對照2組 22 5.12±0.61 8.22±1.08 27.28±5.39 15.67±6.13

3 討論

急性腦梗死是由各種原因引起腦部血液循環障礙、缺血、缺氧致使腦組織缺血性壞死的急癥。HBO治療急性缺血腦卒中的機制主要為［3］:恢復血管舒縮功能;抑制炎癥反應;對抗自由基的毒性作用;增加供氧，提高葡萄糖代謝率，恢復線粒體功能，促進ATP生成;抑制凋亡，減少細胞死亡;促進神經再生和恢復;降低興奮性神經遞質的毒性作用，減少多巴胺的釋放，調節紋狀體代謝;促進纖溶系統恢復，抑制血栓形成;改善紅細胞變形性，提高攜氧能力，改善血流動力學。Lou等［4］的研究顯示，HBO治療腦缺血后FDG的micro－PET鼠，腦功能成像研究表明，缺血后3 h低代謝區明顯擴大，和對照組相比，HBO治療組不僅低代謝區明顯縮小，而且梗死核心區局部葡萄糖代謝明顯增高，使葡萄糖利用下降的狀況逆轉。這表明HBO治療能延長腦缺血后缺血區細胞能量的供應，提高其細胞葡萄糖利用率，從而保護了缺血后缺血區細胞的功能。腦缺血時，神經細胞的死亡有兩種形式，分別為凋亡、壞死。梗死區由于ATP能量供給的迅速下降，細胞腫脹溶解，主要表現為壞死;而在缺血半暗帶區，由于側支循環的建立，尚有部分殘存ATP供給，細胞的死亡形式以耗能的凋亡為主。半胱氨酸蛋白酶(caspase)家族在介導細胞凋亡的過程中起著非常重要的作用，其中caspase－3為關鍵的執行分子，它在凋亡信號傳導的許多途徑中發揮作用。研究表明，HBO能抑制caspase家族的表達來減少凋亡［5］。

銀杏達莫注射液是第4代銀杏葉提取物，并加入雙嘧達莫中，是預防腦損傷的常用藥之一，主要成分 :銀杏黃酮甙(24.0%)、銀杏苦內脂(3.1%)、白果內酯(2.9%)和雙嘧達莫(10.0%)。銀杏葉提取物具有多方向生物效能［6］:(1)拮抗血小板活化因子(PAF)，抑制血小板的活化與聚集，降低血黏度;(2)清除氧自由基，防止自由基對神經細胞的損傷，抑制自由基誘導的神經細胞凋亡;(3)特異性拮抗N－二甲基亞硝胺受體，對抗興奮性氨基酸的毒性作用;(4)改善微循環，增加紅細胞變形能力，降低血液黏滯度;(5)刺激前列環素和內皮舒張因子，抑制細胞內鈣超載;(6)抑制血小板的第1相和第2相聚集，具有抗血栓形成作用。有研究發現，銀杏葉提取劑在腦缺血時能保護Na+－K+－ATP酶，可以減輕缺血后的腦血腫。雙嘧達莫可通過抑制ADP，阻止cAMP轉化為AMP，提高cAMP水平，cAMP則阻止血小板內血栓素A2的形成，雙重阻止血小板聚集，具有明顯的抗血栓作用。銀杏內酯與PAF結構相似，能競爭性損壞PAF在體內的不良作用，抑制血小板的活化與聚焦，降低血黏度，抑制毛細血管高通透性，抑制炎癥與過敏反應，從而保護腦組織，改善腦水腫。

本研究應用HBO聯合銀杏達莫治療急性腦梗死結果顯示，所有腦梗死患者經治療后CSS顯著下降，GCS治療后較治療前明顯上升，提示HBO聯合銀杏達莫治療急性腦梗死，顯著改善患者神經功能缺損，改善預后。但因樣本量有限，尚待臨床進一步研究。

［1］ 全國第4次腦血管病學術會議.各類腦血管的診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，79(6):379－380.

［2］ 王中誠，王中誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2006:365－399.

［3］ 蘇振峰，朱向陽，董政協.高壓氧治療缺血性腦卒中的神經保護作用和機制［J］，中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2010，17(2):121－123.

［4］ Lou M，Zhang H，Wan GJ，et a1.Hyperbaric oxygenation prevented brain injuay induced by hypoxia－ischemin in a neonata1 rat mode1［J］.Brain Res，2012，951(1):1－8.

［5］ Waia k，Miyazawa T，Nomura N，et a1.Preferentia1 conditions for and possib1e mechaisms of induction of ischemic to1erance by repeted hyperbaric oxygenation in gerbi1 hippocampus［J］.Neurosergery，2001，49(1):160－167.

［6］ 陳北方，林秋蘭.高壓氧治療小兒病毒性腦炎的療效觀察［J］.中華物理醫學與康復雜志，2010，32(1):73－74.