氣管切開時機不同對重度顱腦損傷患者肺部感染的影響

王健 劉帥 付玉東

氣管切開時機不同對重度顱腦損傷患者肺部感染的影響

王健 劉帥 付玉東

目的 探討不同時期行氣管切開手術對重度顱腦損傷患者肺部感染的影響。方法 95例行氣管切開的重度顱腦損傷患者依據氣管切開的時間不同分為早期氣管切開組(早期組)43例和晚期氣管切開組(晚期組)52例, 比較兩組患者在顱腦損傷后7、28 d時肺部感染評分(CPIS)的變化, 以及兩組中CPIS評分≥6分患者所占的比例。結果 早期氣管切開組患者在顱腦損傷后7 d時CPIS(5.67±0.99)分低于晚期氣管切開組(6.23±0.68)分, 同時CPIS評分≥6分患者所占的比例早期氣管切開組也低于晚期氣管切開組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)；而顱腦損傷后28 d時, 兩組CPIS差異無統計學意義(P＞0.05), 但CPIS評分≥6分患者所占的比例, 早期氣管切開組仍低于晚期氣管切開組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 重度顱腦損傷患者48 h內行氣管切開手術治療有利于肺部感染控制, 減輕肺部感染的嚴重程度, 因此對于有指征的重度顱腦損傷患者建議早期行氣管切開治療。

氣管切開；肺部感染評分；重度顱腦損傷

隨著社會的發展, 人們生活水平日益提高, 因心腦血管意外所致顱腦損傷以及腦外傷所致顱腦損傷患者越來越多,其中重度顱腦損傷的患者亦有所增加。而重度顱腦損傷患者中, 繼發肺部感染是重度顱腦損傷最常見的并發癥［1］, 其病死率高, 預后差, 治療有一定難度。研究表明, 感染嚴重的病死率可高達20%～50%［2］。因此對于重度顱腦損傷患者,針對肺部感染的治療十分重要。近年來, 隨著氣管切開手術的廣泛開展, 越來越多的患者接受了氣管切開手術治療, 患者肺部感染明顯改善, 而氣管切開手術時機的不同是否對肺部感染控制有影響, 臨床上并不明確。因此通過回顧性研究方法, 對本院不同時期行氣管切開的重度顱腦損傷患者的肺部感染控制情況進行分析, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年8月～2013年12月收治的因自發腦出血導致或外傷導致的重度顱腦損傷患者95例,其Glasgow昏迷評分均在5～8分, 存活時間均＞1個月。其中外傷患者不合并胸腹嚴重損傷, 所有患者既往均無嚴重呼吸系統疾病, 無其他系統嚴重合并癥。其中女36例, 男59例,年齡24～84歲, 平均年齡(51.4±5.9)歲。95例患者中最早實施氣管切開手術時間為顱內出血后12 h, 最晚為顱內出血后126 h。本研究根據患者氣管切開時間的早晚, 分為早期組(發病后≤48 h行氣管切開手術)和晚期組(發病后＞48 h行氣管切開手術)。早期組43例, 女16例, 男27例；晚期組52例,女20例, 男32例。兩組患者年齡、性別、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 氣管切開指征 ①吸氧甚至是高流量吸氧后患者病情沒有好轉, 呼吸頻率仍＞28次/min, SaO2≤90%、PaO2≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；②顱腦損傷嚴重, 昏迷程度深,短時間內不能清醒, 咳嗽反射不能恢復者；③嘔吐頻繁, 顱底骨折嚴重, 有大量出血或腦脊液漏, 易造成誤吸者；④因呼吸道梗阻導致呼吸困難、肺內感染、意識進行性惡化, 痰液較多, 不能自主咳痰者。

1.3 器械及材料 選用一次性氣管切開插管包(深圳市益心達醫學新技術有限公司生產)、氣管擴張鉗。

1.4 手術方式 所有患者均采用經皮擴張氣管切開手術方式, 行氣管切開手術。

1.5 評價指標 患者顱內出血后7、28 d時根據患者的體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合指數、胸部影像學結果以及痰液或呼吸道吸出物菌培養結果進行CPIS［3］, CPIS≥6分為潛在高危患者。

1.6 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差形式表示, 實施t檢驗；計數資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

顱腦損傷后第7天時, 早期組患者平均CPIS評分低于晚期組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 其中≥6分者所占比例明顯少于晚期組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；而顱腦損傷后第28天時, 兩組患者的CPIS相近, 差異無統計學意義(P＞0.05), 但CPIS評分≥6分者所占比例, 早期組仍小于晚期組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1, 見表2。

表1 兩組患者CPIS比較

表1 兩組患者CPIS比較

時間早期組(n=43)晚期組(n=52)P第7天5.67±0.996.23±0.680.01第28天4.47±0.744.96±0.820.66

表2 兩組患者CPIS≥6分所占比例比較［n (%)］

3 討論

臨床肺部感染評分是2003年Carlos等人對肺部感染的相關檢查指標進行整理、分析并改良以往的肺部感染評分方法后得到的一種評估方法, 該評分通過對患者的血象、體溫、痰液情況、氧合指數及影像學檢查結果等綜合測評, 評估肺部感染嚴重程度, 預測患者使用抗菌素時應該是調整或者停止, 對病情觀察和評價、預測預后、治療效果評價有一定的臨床價值, 其中CPIS≥6分為潛在高危患者, 病死危險性明顯高于6分以下者。

很多重度顱腦損傷患者因肺部感染、咳嗽反射差、呼吸不暢等原因選擇氣管切開的手術治療。Bouderka等［4］和張庚等［5］研究發現對重度腦外傷患者早期氣管切開顯著縮短了機械通氣時間, 但對住院死亡率無影響。本研究則利用CPIS評分系統, 從不同時期氣管切開對重度顱腦損傷患者肺部感染的控制方面著手進行分析, 為臨床提供參考。

本研究結果顯示, 早期組患者在發病后7 d時的CPIS評分低于晚期組, 而在氣管切開后第28天時, 兩組患者的CPIS評分差異無統計學意義(P＞0.05), 表明早期氣管切開對重度顱腦外傷患者早期肺部感染控制優于晚期氣管切開, 有利于縮短ICU住院時間和降低住院費用。分析原因為：在重度顱腦損傷患者中, 多數患者存在不同程度的吸入性肺炎, 誤吸的物質為胃內容物, 造成氣道異物而引發肺部感染, 同時因胃液pH值低, 呈酸性, 故誤吸入肺內后引起化學性刺激, 進一步加重肺損傷。而重度顱腦損傷患者自行排痰能力障礙,故需人工輔助排痰。因解剖結構原因, 經口鼻吸痰較氣管切開后直接經氣管套管吸痰困難, 吸痰不充分, 而氣管切開后,呼吸道通暢, 人為輔助吸痰更充分, 使氣道內的異物及分泌物及時、充分吸除。早期氣管切開患者, 在異物導致感染前,可以及時、充分的吸除氣道內的異物及分泌物, 同時更早、更準確地得到下呼吸道分泌物標本進行細菌學檢查, 依據藥敏結果及早應用敏感抗生素治療, 患者肺部感染控制后組織供氧更充分, 有利于腦部病變改善。在發病后28 d時, CPIS評分無明顯差異, 考慮為患者因誤吸而導致的肺部感染經28 d治療已經基本好轉, 而由氣管切開及呼吸機相關肺炎引起的肺感染機會基本相當。兩組患者中CPIS≥6分所占比例,在患者發病后的7、28 d均表現為早期氣管切開組低于晚期氣管切開組, 提示雖然早期氣管切開的患者和晚期氣管切開的患者在發病28 d后肺部感染嚴重程度幾乎相當, 但是在重癥肺感染控制方面, 早期氣管切開優于晚期氣管切開。因此,重度顱腦損傷患者48 h內行氣管切開手術治療有利于肺部感染控制, 減輕肺部感染的嚴重程度, 因此對于有指征的重度顱腦損傷患者建議早期行氣管切開治療。

［1］ 馬衛星,王杰贊.重型顱腦損傷患者繼發醫院感染的防治現狀.中華危重癥醫學雜志, 2010, 3(3):196-200.

［2］ Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J med, 2003, 348(16):1546-1554.

［3］ 孟新科.急危重癥評分.北京:人民衛生出版社, 2008:207-208.

［4］ Bouderka MA, Fakir B, Bouaggad A, et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury.J Trauma, 2004, 57(2):251-254.

［5］ 張庚, 胡馬洪, 陳揚波, 等.早期氣管切開對重型腦外傷的影響.中華創傷雜志, 2012, 28(7):597-601.

Influence of tracheotomy in different time periods on pulmonary infection of patients with severe craniocerebral injury

WANG Jian, LIU Shuai, FU Yu-dong.Department of SICU, Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

Objective To discuss the influence tracheotomy in different time periods on the pulmonary infection of patients with severe craniocerebral injury.Methods By different time of tracheotomy, a total of 95 patients with severe craniocerebral injury were divided into early tracheotomy group (early group) with 43 cases and late tracheotomy group (late group) with 52 cases.The changes of clinical pulmonary infection score (CPIS) and proportion of CPIS≥6 after 7 d and 28 d of craniocerebral injury were compared between the two groups.Results The CPIS score of the early tracheotomy group after 7 d of craniocerebral injury was (5.67±0.99) points, which was lower than (6.23±0.68) points of the late tracheotomy group.The proportion of patients with CPIS≥6 in the early tracheotomy group was also lower than the late tracheotomy group.The differences had statistical significance (P＜0.05).After 28 d of craniocerebral injury, there was no statistically significant difference of CPIS between the two groups (P＞0.05).The proportion of patients with CPIS≥6 in the early tracheotomy group was still lower than the late tracheotomy group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Tracheotomy applied within 48 h for severe craniocerebral injury patients is good for pulmonary infection control and severity relief.Therefore, early tracheotomy is recommended for severe craniocerebral injury patients with obvious indication.

Tracheotomy; Pulmonary infection score; Severe craniocerebral injury

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.011

2014-09-05］

101400 北京懷柔醫院SICU科(王健 付玉東), 心胸外科(劉帥)