不同管理模式下高血壓的管理效果

武增強

（天津市東麗區華明街華明社區衛生服務中心，天津300300）

不同管理模式下高血壓的管理效果

武增強

（天津市東麗區華明街華明社區衛生服務中心，天津300300）

目的：探討高血壓社區管理的方法與效果。方法：將我轄區2011年1月至2014年12月進行高血壓管理的患者4190例，按照系統分組的原則分為鄉村醫生管理621例，責任醫生團隊管理3569例，并對每例患者進行高血壓患病管理，對兩種模式進行管理的效果做比較分析。結果：高血壓患者的血壓控制率、生活方式依從性的遵醫良好率有統計學意義，但規律服藥率無統計學意義。結論：家庭醫生團隊的管理模式對高血壓患者的生活方式干預更有針對性，血壓控制率更理想，兩種管理模式對服藥依從性的改善無差異。

高血壓；鄉村醫生；家庭醫生；管理效果

隨著經濟社會的發展和生活方式的改變，慢性生活方式疾病患病率大大上升，而慢性病的知曉率﹑治療率和控制率低會導致疾病發展迅速﹑致殘率高，會嚴重危害人體健康，導致患者看病難﹑看病貴甚至因病返貧。高血壓是常見的慢性病，會引起多種心腦血管疾病，如卒中﹑心臟病等，這些疾病的死亡率或致殘率都很高。因此，做好高血壓的防治是控制心腦血管疾病的切入點和關鍵措施。目前有家庭醫生團隊模式﹑鄉村醫生管理模式﹑醫生駐村管理等模式，本研究通過相同要求的下前兩種模式對高血壓管理的效果比較，為社區高血壓管理工作的探索實踐提供參考和建議。

1 對象和方法

1.1 管理對象

選取我轄區2011年1月至2014年12月進行高血壓管理的患者4190例，按照系統分組的原則分為鄉村醫生管理組621例患者，該組患者均由相應的鄉村醫生負責管理；責任醫生團隊管理組3569例患者，該組患者由衛生院專職醫務人員負責管理；兩組的管理方法一致。所選患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法[1]

根據基層衛生服務機構的條件和醫師的情況，在高血壓患者的長期隨訪中，對原發性高血壓患者，每年至少要進行4次面對面的隨訪，隨訪的內容如下。

（1） 測量并評估血壓。如：收縮壓≥180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識改變﹑惡心嘔吐﹑視力模糊﹑心悸﹑胸悶﹑喘憋不能平臥﹑妊娠期或哺乳期且血壓高于正常值等；其他不能處理的疾病，需緊急轉診的患者。而針對緊急轉診的患者，相應的基礎衛生服務機構應在兩周內主動隨訪。

（2）無需緊急轉診的患者，隨訪者應詢問上次隨訪到本次隨訪之間的癥狀情況。

（3）測量受訪者的心率﹑體重及體重指數（BMI）。

（4）詢問患者的生活方式及疾病情況，如吸煙﹑飲酒﹑食鹽攝入量﹑運動﹑心腦血管疾病﹑糖尿病等。

（5）詢問患者服藥情況。

1.3 分類干預

（1）對于情況良好的患者預約下次隨訪時間：血壓控制滿意（收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg），服藥無不良反應，原有并發癥無加重或無新發患者。

（2）對首次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應患者，根據其服藥依從性，必要時可增加先用藥量，或增加甚至更換其他類的降壓藥物，且于兩周內隨訪。

（3）如患者連續出現2次血壓控制不滿意﹑藥物不良反應無法控制﹑新的并發癥發生或并發癥加重等情況，建議轉診上級醫院并于兩周內主動隨訪。

（4）對所有參與患者開展針對性的健康教育，與其共同制定改進目標并于下次隨訪時進行評估。同時告誡患者如若發現身體異常應及時就診。

1.4 管理要求[2]

（1）醫師負責高血壓患者的健康管理，同時應與門診服務結合。對于未能按管理要求隨訪的患者，基礎衛生服務機構如鄉鎮衛生院﹑社區衛生服務中心（站）的醫務人員應主動聯系患者，保證管理的連續性。

（2） 隨訪可根據患者的具體情況分類進行，如到門診接受隨訪﹑電話隨訪及家庭訪視等。

（3）通過宣傳向更多患者和居民傳達服務內容，令其愿意接受。

（4）每次服務結束后，將患者的相關信息及時錄入其健康檔案中。

1.5 評價與統計學處理

對兩種管理模式下遵醫行為良好率﹑規律服藥率﹑血壓控制滿意率采用SPSS11.5進行統計分析，率的分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

顯著性檢驗水準取α=0.05， χ20.05（1）=3.84。結果顯示家庭醫生團隊管理模式比鄉村醫生管理模式高血壓的生活方式遵醫行為良好率和血壓控制率均高，但規律服藥率無統計學意義。見表1～3。

表1 不同管理模式高血壓管理遵醫行為良好率

表3 不同管理模式高血壓管理控制滿意率

3 討論

高血壓是一種持續血壓過高的疾病，如得不到治療和控制，會引發很多心腦血管疾病。目前我國人口水平處于老齡化階段，45歲以上的發病率高達28%左右，且隨著年齡的增長比例不斷增長[3]。因此如何控制高血壓成為目前繼續解決的問題。

本文根據我地區人口的特殊性，采用不同方式對轄區的高血壓患者進行管理，以減少由其引起的其他嚴重疾病的發生。在高血壓管理過程中，家庭醫生團隊管理模式對患者生活方式的干預效果更顯著，高血壓控制率更滿意，盡量選擇家庭醫生團隊來承擔慢病管理工作，對高血壓患者進行科學管理和治療。

［1］ 李海峰， 張晉生， 李洪芹， 等. 高血壓患者不同管理模式效果分析[J]. 社區衛生保健， 2011，10（1）： 28-29.

［2］ 周志昭， 鐘玉薇， 張江宇. 社區高血壓不同管理模式的研究[J].中國醫藥導報， 2009， 6（19）： 173-174.

［3］ 顧東風， Jiang He， 吳錫桂， 等. 中國成年人高血壓患病率﹑知曉率﹑治療和控制狀況[J]. 中華預防醫學雜志， 2003， 37（2）：84-89.

R544.1

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1002-2376（2015）12-079-02

2015-08-10