基于故事教學法培養護生臨終關懷職業認同感的效果研究

易景娜，林蓓蕾，單 巖，路麗娜

隨著我國人口老齡化的加劇，疾病譜和死因順位的改變，惡性腫瘤等慢性疾病的患病過程和死亡過程明顯延長，加上晚期惡性腫瘤病人昂貴的醫療費用與低質量的生存狀態，使臨終關懷成為一種迫切的需求［1，2］。目前我國臨終關懷的發展除需重視觀念上的轉變外［3］，還應著重培養合格的從業人員［4］?！?0后”護生是未來在我國醫院、社區和臨終關懷機構從事臨終護理的主要參與者和實施者［5］，其對臨終關懷的職業滿意度及職業認同感對今后從事臨終護理職業的穩定性、離職率的降低將起到十分重要的作用［6］。早期開展護生職業素養培育，提高其對職業的正性認識，幫助其規劃職業生涯，培養職業滿意度和職業認同感十分重要［6］。故事教學法有豐富的情境，強調對學生進行情感和經驗的傳遞，對于培養學生的價值觀和職業認同感有良好的效果［7，8］。本研究基于故事教學方法，在《臨終護理》課程講授中引入醫療故事、案例討論、優秀護理人員工作錄像和視頻等，著重提高護生對臨終關懷的全面認知，培養正性職業認同，提高護生從事臨終護理的意愿?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究于2013年9月—2014年1月在我院護理專業2012級護理高職高專畢業班學生中進行，該屆學生共476人，其中男15人，女461人，年齡20.61歲±1.01歲（18歲～23歲），“90后”占99%，均已接受過護理學基礎課程學習，經知情同意并自愿參加本課程學習。

1.2 研究方法

1.2.1 前期準備 收集和錄制國內外居家照護和臨終關懷、社區家庭護士入戶訪視等相關視頻，錄制醫院老年科和臨終照護病房醫護人員日常工作視頻，從醫療電視劇及電影中截取與授課主題相關的視頻片段并進行故事編輯，穿插應用于理論授課中。

1.2.2 課程設置 《臨終護理》課程共18學時，每次3學時，兩周1次，共6次，為保證護生上課時間及活動參與度，本課程于19：00～21：00或周末進行，選擇較寬敞的多媒體階梯教室為上課地點。授課安排及教學目的詳見表1。

表1 基于故事教學法的臨終護理課程設置

1.2.3 研究工具 于課程開設前后進行問卷調查。①護理專業在校生對臨終關懷的認知調查：問卷包括個人基本資料、宗教信仰、家庭結構、家中成員健康狀況等11項一般資料；臨終關懷的對象、實施場所、實施方法等基本認知18項，答案分為對、錯和不確定；臨終關懷中知情同意、預立醫療、溝通意愿、死亡觀等核心認知19項（9個反向題目），選項按照Likert 5級評分法，“非常同意”到“非常不同意”分別代表1分、2分、3分、4分、5分。問卷內容效度（CVI）為0.90，內部一致性Cronbach’sα系數為0.81，重測信度為0.88，說明該問卷結構合理。②護理專業在校生對從事臨終護理的職業認同感量表：在呂桂云等［9］1998年設計的“護理專業承諾量表”基礎上編制，包括護生對從事臨終護理的努力意愿、對專業生涯的規劃、對臨終護理工作的正性評價及價值認同4個維度共34個題目（3個反向題目），每個題目設立1分、2分、3分、4分，分別代表極不確定、不確定、確定、非常確定，量表總體Cronbach’sα系數為0.943。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0中文版軟件包進行數據錄入和分析，對計數資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 課程開設前后護生對臨終關懷基礎知識的應答情況比較（見表2）

表2 課程開設前后護生對臨終關懷基礎知識的應答情況比較（n＝476） 人次

2.2 課程開設前后護生對臨終關懷核心知識的掌握程度比較（見表3）

表3 課程開設前后護生對臨終關懷核心知識的掌握程度比較（±s） 分

表3 課程開設前后護生對臨終關懷核心知識的掌握程度比較（±s） 分

時間 臨終關懷認可度（6題）病人需求被尊重（4題）溝通能力和從業意愿（4題）個人死亡態度（5題）總分（19題）上課前 3.44±0.39 2.56±0.48 3.26±0.66 3.48±0.52 3.23±0.28上課后 3.71±0.38 2.89±0.47 3.79±0.80 3.69±0.52 3.55±0.29 t值 －17.45 －19.46 －14.73 －15.47 －30.51 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 課程開設前后護生對從事臨終護理的職業認同感評價情況比較 課程結束后，476名護生的職業努力意愿、職業生涯規劃、職業正性評價和職業價值認同維度以及職業認同感總分均較開設課程前顯著提高，差異均有統計學意義（P＜0.01），詳見表4。

表4 課程開設前后護生對從事臨終護理的職業認同感評價比較（±s） 分

表4 課程開設前后護生對從事臨終護理的職業認同感評價比較（±s） 分

時間 職業努力意愿（16題）職業生涯規劃（9題）職業正性評價（5題）職業價值認同（4題）總分（34題）上課前 2.05±0.66 2.39±0.68 2.74±0.59 2.91±0.57 2.34±0.27上課后 2.75±0.85 2.94±0.66 3.02±0.44 3.42±0.55 2.92±0.28 t值 －14.08 －12.27 －7.90 －13.65 －14.33 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 基于故事教學法的臨終關懷課程教學可顯著提高護生臨終關懷基本認知水平 本研究結果顯示，基于故事教學法的臨終關懷課程學習顯著提高了護生對臨終關懷的實施標準、實施原則、疼痛控制和實施方法的認知水平（P＜0.01），這與本課程內容設置的全面合理以及寓教于樂的教學方法密不可分。本課程前6學時通過播放錄像片結合多媒體圖文教學，為護生講解臨終關懷的歷史沿革和國內外發展、服務機構和模式，通過醫療案例的引入使護生了解臨終病人的生理、心理特點及對疼痛控制的需求，通過視頻故事使護生明白有效溝通的原則和技巧，學習與臨終病人溝通的方式、內容和策略，這對引入臨終護理的職業認同十分重要［10］。在講述故事的過程中，不斷引導護生自主思考，并通過自編自演情景故事的方法檢驗護生知識掌握程度和實際處理問題的能力，既調動了學習積極性，也提高了學習效率。

3.2 臨終關懷課程教學中應用故事教學法，顯著提高了護生對尊重病人意愿、加強自身修養的認可度 臨終關懷中的一個重要任務是處理好醫務人員與病人及病人家屬對于病人治療方案的決策權問題，因涉及知情同意和倫理道德、減輕痛苦和延緩生命、優逝和死亡等觀念，在我國傳統思想影響下仍多被認為是一個“難以啟齒”的話題［11］。而臨床工作中部分醫護人員本身對預立醫療、病人知情同意等概念不清楚或對醫護人員在實施臨終關懷中應具備的素質不了解，在一定程度上影響了臨終關懷的推廣［12］。因此，本課程第7學時～第12學時的學習不但使護生了解這些矛盾的存在，更要提高護生處理問題的能力。故事教學中，護生通過學習和觀看與課程相關的優秀影片，從而樹立正確的人生價值觀和死亡觀，從醫療故事的分析中懂得充分溝通、理解與尊重病人意愿的重要性［13］，并學會分析病人與病人家屬相同及不同的心理狀態，給予不同的關懷措施［14］。另外，學生從教學中明白加強護士自身修養、強化溝通能力，減輕對臨終病人護理中承受的消極、恐懼等情緒［15］，處理好工作和生活的關系，在平凡的崗位上真正發揮白衣天使的神圣使命。課程中故事的安排受到護生的廣泛認可，既了解了現狀，也思考了未來，護生在課程結束后對本部分知識的掌握程度較課前有了十分顯著的提高。

3.3 故事教學法的應用顯著提高了護生對從事臨終護理的職業意愿 在課程學習后，476名護生對臨終護理職業認同感的4個維度得分及總分均較課前有顯著提高（P＜0.01），這與本課程第13學時～第18學時安排的“學習榜樣的力量”和“暢談護理夢想”有非常重要的關系。多項研究顯示，在青少年思想教育中運用榜樣的力量可以使正面效應得到有效發揮［16］。以榜樣真實、生動、鮮活的故事為載體，把抽樣的道德具體化，把平凡的工作偉大化，引發護生的共情共感，激起內心隱藏的對護理職業的憧憬［17］。護生通過借鑒故事中臨終護理人員面臨的專業、倫理或情感上的問題以及他們的應對方式，減少了內心對臨終護理的道德困境，逐漸培養正性的職業期待［18］?！皶痴勛o理夢想”使護生在了解目前臨床工作的現狀后開始規劃自己的職業生涯，思考自身在專業成長過程中應面對的問題，并運用批判性的思維尋找解決途徑，增加對工作的適應能力，提升職業價值感，增加專業穩定性［6］。

4 小結

基于故事教學法的臨終護理課程教學通過形象具體的故事引入和影音資料學習，使護生在有限的時間和空間內達到“身臨其境”的體驗效果，結合榜樣的學習以及暢談護理夢想，使護生主動思考今后將從事的護理事業的神圣性與艱巨性，提高對臨終關懷的正性認知，培養正確的生死觀和工作態度，護生對從事臨終護理的職業認同感有了顯著提高，課程方案具有很強的科學性和趣味性，學生配合良好，值得推廣應用。

［1］孫鑫章，戴付敏，張國增.老年慢性非惡性疾病姑息護理的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（11）：1051－1054.

［2］Cui J，Song LJ，Zhou LJ，etal.Needs of family caregivers of advanced cancer patients：A survey in Shanghai of China［J］.Eur J Cancer Care（Engl），2014，23（4）：562－569.

［3］Xiao H，Kwong E，Pang S，etal.Perceptions of a life review programme among Chinese patients with advanced cancer［J］.J Clin Nurs，2012，21（3－4）：564－572.

［4］孫曉峰，孫金海，郭強.老齡化背景下我國臨終關懷事業現狀及對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2014，21（1）：84－85.

［5］趙曉秋.“90后”護生對護士角色認知缺陷的原因分析及對策［J］.護理研究，2011，25（9B）：2376－2377.

［6］包家明，賈云華，楊芳，等.香港和杭州兩地本科護生職業認同感的比較與啟迪［J］.護理與康復，2014，13（3）：212－215.

［7］劉宇，周宇彤，陸虹，等.故事教學法在臨終關懷能力培養中應用的初步探討［J］.中華護理教育，2013，10（9）：390－392.

［8］Christiansen A.Storytelling and professional learning：A phenomenographic study of students’experience of patient digital stories in nurse education［J］.Nurse Educ Today，2011，31（3）：289－293.

［9］呂桂云，邱香蘭.護生專業承諾之研究［J］.護理研究，1998，16（2）：109－120.

［10］胡蘇珍，盧慧娟.護理本科教育設立臨終關懷課程的必要性及建議［J］.護理學雜志：外科版，2008，23（2）：22－23.

［11］樓建華，吳媚斯，徐紅，等.護理人員照顧臨終患者時的倫理困惑和應對方式［J］.中華護理雜志，2010，45（5）：441－443.

［12］王小曼，董鳳齊，鄭瑞雙.腫瘤醫院護士對待死亡及臨終關懷態度的調查研究［J］.中國實用護理雜志，2013，29（25）：73－75.

［13］Balducci L.Death and dying：What the patient wants［J］.Ann Oncol，2012，23（Suppl 3）：56－61.

［14］張雯，王紅紅.臨終關懷態度影響因素的研究進展［J］.全科護理，2013，11（9A）：2386－2387.

［15］魏譽民，余婷，謝鳳蘭，等.護士在護理臨終病人中的真實體驗［J］.中華護理雜志，2007，42（4）：301－304.

［16］管京.榜樣的力量構成及其釋放［D］.武漢：華中師范大學，2013：6－9.

［17］Matthews J.Voices from the heart：The use of digital story telling in education［J］.Community Pract，2014，87（1）：28－30.

［18］Mendel TR.The use of neonatal palliative care：Reducing moral distress in NICU nurses［J］.Journal of Neonatal Nursing，2014，20（6）：290－293.