“三位一體”內科護理實踐教學體系的構建及應用研究

卜秀梅，王 雪，董 博，孫曉婷

隨著生物－心理－社會醫學模式的轉變及現代護士角色功能的拓展，如何培養符合社會需要的高素質護理人才是護理教育者面臨的重要課題。核心勝任力是實現職業工作目標必不可少的能力，是一種可遷移的能力，它使勞動者能夠迅速適應崗位的變化，順利進行職業活動，具有普遍性、可遷移性和工具性的特點［1］。《內科護理學》作為護理專業核心能力課程，其實踐教學是專科護理技能培養的一種重要途徑。然而，目前《內科護理學》實踐教學既沒有統一的教學大綱，又沒有專門的教材，且授課形式單一，又因近年各大院校護理招生規模不斷擴大，各種因素導致臨床見習流于形式。2012年3月—2014年12月我們在內科護理學課程建設基礎上，構建“三位一體”內科護理實踐教學體系，即將案例導入式專科技能培訓、反思式臨床見習和基于云技術的網絡平臺運用于內科護理實踐教學中，以提高護生護理核心勝任力，取得一定成效。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010級護理專業本科生280人，其中男13人，女267人；年齡18歲～24歲，平均22.3歲，均為護理本科專業全國普通高校統招生，學制4年。隨機分為觀察組和對照組，各140人，對照組實踐課采用傳統教學方式，觀察組實踐課教學則采用改革后教學體系。兩組護生在年齡、性別、高考錄取平均分、理論課程設置、前一學年綜合測評平均成績方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。選用教材、授課內容、學時、理論及實踐課授課均相同。

1.2 方法

1.2.1 準備階段

1.2.1.1 教學研討 召集實踐教學相關老師進行教學改革專題研討，明確研究目的，改變教學理念，請校內專家論證構建“三位一體”內科護理實踐教學體系可行性。

1.2.1.2 集體備課 在尤黎明主編、人民衛生出版社出版的第5版《內科護理學》基礎上，教師團隊編寫實訓及臨床見習教材、教學大綱、教案、操作流程及專科技能考核標準。模擬病房實訓和醫院臨床見習學時比例1∶1。實訓項目12項，以教師團隊編寫的典型病例導入，分別結合呼吸機、除顫儀、血糖儀使用、骨髓穿刺護理、糖尿病病人胰島素皮下注射方法及膳食方案等專科護理知識闡述，涉及知識、態度、技能3個領域，必要時進行角色扮演。

1.2.1.3 教師準備 組織實訓課教師進行案例導入式專科技能培訓，組織臨床帶教教師進行反思式臨床帶教理念及方法培訓，制作光盤，運用云技術進行內科護理學網絡平臺建設，修訂完成醫院臨床見習檔案管理、護生臨床護理個案查房評價、護生臨床見習帶教規范流程及護理臨床專題講座規范等教學管理及質量評價體系。

1.2.1.4 護生準備 召集護生展開護理科研及相關內容學習，有效利用學校圖書館及網絡資源，培養其自主學習能力。就上述內容召開動員大會，認真聽取師生反饋。教師課前給予護生病例，護生須認真復習理論知識，5人或6人為一組，各組查閱有關文獻，就病例護理問題及措施提出質疑。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 對照組 按教學大綱和教學進度安排采用傳統教學模式，流程為相關理論知識點回顧、技能操作演示、多媒體影音課件或電子化標準模擬人應用、分小組互相練習、抽取2組～4組回示教（其余護生注意觀察并給予點評）、評論總結。

1.2.2.2 觀察組 運用“三位一體”實踐教學體系組織實踐教學內容。具體教學安排如下：①實訓課前護生必須上校園網及以小組形式進行實訓項目相關內容的預習。實訓課上所講項目均設定疾病發生場景，以語言模擬、角色扮演等形式開展，護生以小組為單位分析不同時段病人發生了什么，應予以何種專科護理操作，時刻體現人文關懷，實施后反饋自評得失，教師走動指導，隨時解決護生提出的質疑。最后，師生就本次學習過程的優缺點進行評論總結。②臨床見習前，護生利用網絡檢索不同系統疾病護理相關內容，小組討論各系統疾病護理要點，教師按照護理臨床專題講座規范備課，進入臨床見習后，教師引導護生就所見具體病例增加感性認識，護生書寫臨床見習反思日記，利用網上作業模板管理上傳給老師批閱，進行師生間互動，教師肯定護生的創新性思維并及時布置新作業，提供相關信息資源鏈接。

1.2.3 評價方法 行全程跟蹤的多元復合式考核辦法，實行過程性評價與期末終結性評價相結合。①比較兩組護生《內科護理學》學習成績，包括理論測試和技能考核兩部分。理論測試平時網上作業占總成績20%，期末試卷總成績占80%，同一套試題兩組同步進行，試題密切結合執業注冊護士考試內容，體現3個層次的教育目標。技能考核由教師將12項技能考核項目精心設計融入不同病例中，并于考前統一講解考試流程，每位護生設3個考站，第一考站要求護生根據病例列出護理計劃；第二考站要求護生根據上述情景實施一項操作，過程中必須運用語言模擬；第三考站要求護生針對病例首優護理問題做現場健康指導。以百分制（計劃30分、實施50分、指導20分，共100分）計入期末實驗成績。②比較兩組護生關懷能力量表得分。采用馬芳等對美國護理學家Nkongho編制的關懷能力評價量表翻譯和修訂后的中文版，共37個條目，由理解、耐心、勇氣3個維度構成［2］。③鑒于目前專業認證評估標準強調課程評價應有廣泛利益方參與［3］，研究小組自制3份調查問卷：教師同行評價、護生自評、用人單位評價跟蹤調查，比較兩組護生的得分情況。針對上述量表及問卷，調查前選定5位護理教育專家進行量表及問卷效度測定，分別為0.83，0.76，0.81，0.94，并選取研究對象15人做預實驗，2周重測信度分別為0.80，0.85，0.83，0.88。

1.2.4 統計學方法 所有資料輸入SPSS13.0軟件包進行分析。計數資料采用百分率表示，進行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生《內科護理學》學習成績比較（見表1）

表1 兩組護生《內科護理學》學習成績比較（±s） 分

表1 兩組護生《內科護理學》學習成績比較（±s） 分

組別 人數 理論測試 技能考核觀察組140 82.5±6.5 83.6±7.2對照組 140 76.6±5.4 77.4±6.3 t值 8.26 7.67 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組護生關懷能力各維度得分比較（見表2）

表2 兩組護生關懷能力各維度得分比較（±s） 分

表2 兩組護生關懷能力各維度得分比較（±s） 分

組別 人數 理解 耐心 勇氣觀察組140 79.5±6.4 60.4±5.1 65.2±6.3對照組 140 74.3±7.2 58.3±4.3 61.3±8.4 t值 6.39 3.72 4.39 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組護生自評教學效果比較（見表3）

表3 兩組護生對內科護理學實踐教學效果評價調查人

2.4 兩組護生臨床實習跟蹤調查情況比較 對2010級畢業臨床實習的280名護生跟蹤調查，在實習結束后向其所在實習單位發放醫生和指導教師對護生工作滿意度調查表各140份，有效回收率100%。見表4。

表4 醫生和指導教師對護生工作滿意度調查結果 人

2.5 兩組教師同行教學質量反饋情況比較 教學督導及同行對內科護理學實踐課的聽課記錄共100人次，各組50人次，分為優秀、良好、一般、較差4個等級。見表5。

表5 內科護理學實踐教學教師聽課反饋調查 人次

3 討論

3.1 “三位一體”內科護理實踐教學體系能綜合運用多種教學方法，利于提高護生護理核心勝任力 護理核心勝任力是護理人員所具備的能夠勝任護理工作崗位需要的知識、技能、能力和特質，順利進行職業活動的普適性能力，包括專業和倫理實踐能力、評判性思維和分析能力、護理活動管理能力和增加病人保健能力［4］。本研究中，運用由案例導入式專科技能培訓、反思式臨床見習和基于云技術的網絡平臺構建的“三位一體”內科護理實踐教學體系，結果顯示觀察組學習成績、自我評價、醫生及帶教教師等人評價均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義，表明該教學體系的運用能促進護生自主學習，潛移默化正向影響護生，提高其護理核心勝任力。這與美國科羅拉多護理學院運用Lenburg的勝任力效果和表現評估模型（COPA）建立的課程模式的結果相一致［5］。這是因為在本研究中綜合運用了多種先進的教學方法，如合作學習強調護生之間、師生之間的多種形式協作，共同探討，不斷迸發新知識、新思維的火花，從而擴展邏輯思路，增強對知識的理解和剖析深度，這有助于護生評判性思維能力和科研意識的提高［6］；互動式學習不僅強調角色互換、師生雙向交流，本研究中更加強調多媒體互動學習環境的創建和應用，有助于提高護生自主學習能力；情景模擬學習不斷再現臨床各種常見情景，有助于鞏固和強化護生的可操作性職業行為［7］；教師根據教學目標精心設計的案例導入式專科護理技能培訓不但訓練護生系統分析病人的護理問題，還能有選擇地實施護理行為，這有助于培養其全面考察問題及解決實際問題的能力。因此，該體系一方面綜合運用多種教學方法，能最大限度地優化整合教學資源，使理論知識在實踐中得到強化，起到了“與其授之以魚、不如授之以漁”的作用；另一方面在該體系中教師團隊通過加工臨床典型病例，編寫實踐課系列教材，制定教學大綱及考核標準，亦是一教學相長的過程。因此，在本研究中教學督導及同行評價比較方面觀察組教師明顯高于對照組，這進一步說明該體系的運用可使師生達到雙贏。

3.2 “三位一體”內科護理實踐教學體系的運用，有助于提高護生護理人文關懷能力 護理人文關懷能力是護士將內在的人文素養外化為自覺地、創造性地服務于病人的實際本領和才能［8］，它首先體現在對神圣生命的敬畏和尊重，其核心是關心病人的需求，尊重病人的生命價值、尊嚴與權利［9］。本研究中，觀察組人文關懷能力量表各維度得分明顯高于對照組，兩者比較差異有統計學意義，說明該體系的運用有助于提高護生護理人文關懷能力。這與李薇等［10，11］的研究結果相一致，這是因為在“三位一體”內科護理實踐教學體系中始終貫穿著情景模擬，讓護生進行角色扮演，在臨床見習中強調運用反思日記撰寫法。國內外學者研究證實，角色扮演使護生深入分析角色的需求，通過換位思考體驗病人的內心感受，對護士職業產生角色認同，有助于培養護生的同理心、愛傷觀念等內在品質，促進健康專業價值觀念，護生的溝通交流及協調管理能力也在與“病人”及“病人家屬”的接觸中得以強化和鞏固［12，13］。同時，本研究中強調臨床見習護生每天以日記的形式反思自己照護病人的經過，案例分析研討會上敘述自己的關懷故事，教師積極啟發和誘導護生分析其照護對病人產生的影響，引導護生在反思中感悟關懷。現代教育理論認為學習不是簡單的知識傳遞，書寫臨床反思日記本身是挖掘個體品德教育資源的過程，蘊涵著促進個體生命道德潛能實現的功效，在“關懷榜樣”的人格感化中獲得道德情感的體驗，有助于護生根據自身經驗背景分析病人的關懷需求，在適當的情境下，通過“主動探索”實現對所學知識意義的建構，在體驗中感悟，在感悟中學習，有助于培養其對他人關愛需求的敏感性，發揮實施關懷行為的主動性，進而不斷提高人文關懷能力［14，15］。由此可見，不論是在實訓室的模擬場景進行角色互換，還是臨床見習中的反思日記撰寫，護理教師的職業素養以及在工作細節中的人文關懷理念展現在護生面前，可多渠道激發護生情感，內化為護生穩定的職業品質。進一步說明“三位一體”內科護理實踐教學體系有助于彰顯隱性課程的育人功能，而本研究實習結束時用人單位評價結果也表明并預示著這種內化的職業情感教育將持久地影響護生未來的護理職業生涯。

綜上所述，“三位一體”內科護理實踐教學體系集案例導入式專科技能培訓、反思式臨床見習和基于云技術的網絡平臺于一身，其構建及運用能深度優化整合時間、空間、人力、物力、財力等教學資源，提高教學質量，使護生在體驗中不斷提高人文關懷能力，這充分證明改革內科護理實踐的行動導向教學能夠全面提升護生護理核心勝任力［16］。

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