56例病人臨床路徑變異分析及改進措施

張 璐，劉 春，黃 河，王 彥

變異是聯系臨床路徑和治療結局的重要紐帶。在臨床路徑實施過程中應該把降低變異的發生與降低醫療成本、提高醫療服務質量和工作效益等共同作為實施路徑的目標。加強對臨床路徑管理中病例入組率、完成率、變異率的分析至關重要，尤其要對變異原因進行匯總分析并加以評估，并針對原因加以改進。降低變異率不僅使臨床路徑持續改進，還可不斷提高醫療管理水平，規范診療行為，最終使病人受惠。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月—2014年7月慢性阻塞性肺疾病、大腸息肉、慢性腎病性貧血3個病種，入徑例數總計496例，收集相關資料信息，包括與系統相關的變異、與醫務人員相關的變異和與病人相關的變異。

1.2 標準界定 根據發生的性質，把變異分為正性變異與負性變異；而負性變異根據相關資料一般分為與系統相關的變異、與醫務人員相關的變異和與病人相關的變異［1］。

1.2.1 正向變異與負向變異 正向變異是指按照臨床路徑的執行流程順利或提前完成。負向變異是因各種原因影響導致路徑推遲進行或完成。

1.2.2 與系統相關的變異 ①檢驗時間受限，由于醫院病人較多，排隊等候時間較長，檢驗結果不能及時到達。如醫技科室的檢驗不及時，儀器設備有限，術前檢查不能如期做完；由于各臨床科室、醫技科室之間的溝通協調不暢致不能及時完成檢查。②因周末或節假日休息延遲病理檢查結果發放或手術。③病理檢驗報告與臨床診斷不符，也需做變異處理。④變更診斷，退出路徑。

1.2.3 與病人相關的變異 變異的原因來自病人本身。①病人本人對治療中的環節或用藥持懷疑態度，提出了要求，或改變治療流程，或改變常規用藥。②鑒于疾病本身的特殊性，如住院期間或者術后出現并發癥，甚至行呼吸機治療，導致手術時間延長，也要做變異處理。③由于病人個人其他原因導致手術延長，出現變異。

1.2.4 與醫務人員相關的變異 ①部分醫生對臨床路徑實施表單執行不到位；②臨床路徑流程及文本本身設計的缺陷。

2 結果

2.1 變異分析 在實施臨床路徑的496例中，變異總數56例，變異率11.29%。其中慢性阻塞性肺疾病入徑349例，變異32例，變異率9.17%；大腸息肉入徑78例，變異14例，變異率17.95%；慢性腎病性貧血入徑69例，變異10例，變異率14.49%。主要變異性質見表1。

表1 臨床路徑診療的主要變異性質（n＝56）

2.2 變異性質分類統計（見表2）

表2 變異性質分類統計（n＝56）

表2顯示，我院臨床路徑實施中存在變異的原因主要有兩類：一類是與系統有關的變異，即存在變更診斷、延遲出院以及與檢查不及時導致治療推遲和延期出院；另一類是與病人相關的變異，如發生合并癥、用藥方面影響延遲出院或者因病情轉移、病人自身特殊要求而出現延遲出院。

3 改進措施

臨床路徑質量的提高與變異率的降低是密不可分的，要求我們在制定臨床路徑時，需從本院的實際出發，認真分析變異的原因，為此要做好以下工作：

3.1 深化入徑前評估 臨床路徑實施是針對一些常見的病種所進行的特定的醫療服務行為［2］，從我院3個病種變異原因分析，變異因為出現變更診斷的比例偏大，為此，在實施臨床路徑前要綜合評估病人的基本條件，降低退出率。

3.2 加強醫院管理 從影響變異因素的情況來看，因為檢查不及時或等待檢驗結果而造成推遲出院的比例偏大，主要原因是醫院管理問題，作為三級甲等綜合醫院，病人較多，各種檢查出現排隊等候現象，由于各科室間溝通、協調不暢及流程復雜等原因導致延長住院時間的變異。我院采取了積極措施保障了受檢流程的順利，開通綠色通道，加強信息化建設，對國際疾病的ICD－10分類標準及命名原則進行系統培訓，將各科常見病診斷編碼導入醫院信息系統（HIS）系統，實現臨床第一診斷與系統的吻合，為臨床路徑的進一步完善提供了有效數據，以提高各科臨床路徑的入徑率。

3.3 加強與病人之間的溝通 與病人相關的變異中，因病人特殊的需求而影響臨床路徑的正常實施占很大比例，原因是一些病人對臨床路徑實施的效果持懷疑態度，導致部分病人出現拒絕入徑或入徑后要求退出的現象。臨床路徑是能夠被大部分病人所接受的標準化、規范化的診療計劃［3］，為此，臨床醫生與病人的溝通尤為重要，需要耐心地給病人講清實施臨床路徑帶來的好處，使家屬積極配合臨床醫生的管理，減少變異的發生。

3.4 加強質量控制和績效管理 為了提高臨床路徑實施的效果，臨床路徑管理委員會除了優化臨床路徑表外，還必須加強對臨床路徑環節的質控，我院根據臨床路徑開展情況調查表相關數據統計，分析和總結臨床路徑實施情況，并定期在醫務簡報上進行公布，績效科每月進行考核。分析總結在一段時間內某個病種的入院病人總數、進入路徑的病例數、完成路徑病例數，同時可以查詢在該段時間內該病種的平均住院天數、平均費用等內容，可以直觀地看出臨床路徑實施的效果。

3.5 加強變異分析 產生變異的種類無非有兩類，一類是在臨床路徑實施過程中因不可抗拒原因（如變更診斷）退出了臨床路徑；另一類是在實施過程中因變異的發生（如合并并發癥、檢驗推遲等）而提前或推后了臨床路徑實施的天數。對后一類的變異分析非常關鍵，除了記錄發生變異的病人和病種外，我院還制作了臨床路徑相關病種執行中變異匯總及分析表，科室臨床路徑管理員對變異的原因進行詳細分析，提出整改意見，切實加強臨床路徑的實效性。

4 討論

通過臨床路徑管理可以提升病人的住院管理效率，優化醫療流程，明確規定治療流程、用藥、住院天數、住院費用、醫囑等相關事宜，但在臨床路徑管理中變異時有發生，通過選擇常見病、治療模式有章可循、住院天數和住院費用比較穩定的病種來分析醫院路徑管理中的變異原因，采取相應措施，可以適當降低變異率。臨床路徑變異的原因眾多，不同疾病的臨床路徑變異率不同，變異難以避免。應加強臨床路徑變異情況的分析，討論變異原因，商議選擇有效的改進措施，從而減少變異的發生，同時也應該認識到變異現象屬正常現象，應該重視變異的整體分析。目前我國臨床路徑變異分析的方法相對單一，Larry等［4］認為對變異的分析不是簡單的統計分析，更不是數字反饋，必須將其與整體組織的改進以及與整個醫療過程銜接，才能真正起到指導作用。

［1］ 李亞軍.臨床路徑中的變異研究［J］.中華護理雜志，2004，39（11）：859－860.

［2］ 趙學英，張晗.實施臨床路徑對子宮肌瘤診治費用的影響分析［J］.中國病案，2013，14（11）：31－33.

［3］ 陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實施臨床路徑的醫院概況及其成因分析［J］.中國醫院管理，2010，30（2）：28－30.

［4］ Larry ST，Tools T.Scanner technology to manage path variance analysis［J］.Nurs Case Manag，1997，2（4）：141－147.