四川省衛生統計直報系統病案首頁數據質量分析

譚 坤，陳 文，潘驚萍，段占祺，韓 旭，郭小林，張雪莉

(四川省衛生信息中心，四川 成都 610041 )

四川省衛生統計直報系統病案首頁數據質量分析

譚 坤，陳 文，潘驚萍，段占祺，韓 旭，郭小林，張雪莉

(四川省衛生信息中心，四川 成都 610041 )

[目的]對四川省衛生統計直報系統病案首頁的質量進行分析，探討控制病案首頁質量的方法。[方法]隨機抽取中醫病案首頁20,000份，西醫病案首頁19,964份，對病案首頁的各個項目進行分類統計。[結果]病案首頁漏填率高，中醫病案首頁最高缺項率為88.82%，錯填率高，不足一周歲的兒童年齡、新生兒出生體重、新生兒入院體重填“0”情況嚴重。[結論]四川省各級醫院住院病案首頁報送質量不太理想，應統一住院病案首頁版本，統一住院病案首頁信息標準，完善全省病案首頁管理系統以提高病案首頁的質量。

病案首頁；質量分析；質量控制

知識經濟時代，信息資源已經成為一種極為重要的戰略資源[1]。作為醫療工作最重要的信息資源，病案首頁是對病案主要內容和信息的高度概括，是目前醫院醫療統計信息和醫療質量信息的主要來源[2]，其質量好壞直接影響著各醫療統計數據的準確性，也是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[3]。自2011年國家首次發布新版病案首頁以來，病案首頁的利用與開發逐漸成為熱點問題，對其質量的管理正在受到衛生行政部門、醫療衛生機構的廣泛關注[4]。促進病案統計質量管理應當從數據源的質量下功夫，嚴把病案首頁的質量關。本文通過對四川省2014年第一季度報送的中西醫住院病案首頁填報項目進行逐項分析，總結病案首頁填報中存在的問題，從而提出提高病案首頁質量的方法與建議。

1 資料與方法

按照國家要求，中醫住院病案首頁由二級及以上（含500張床位以上的未定級）中醫醫院、中西醫結合醫院及民族醫醫院填報，西醫住院病案首頁由二級及以上（含500張床位以上的未定級）綜合醫院及專科醫院填報。2014年第一季度，四川省應填報中、西醫住院病案首頁的醫院分別有137家、389家，實際填報85家、257家，共分別報送中、西醫住院病案首頁228,051份、1,110,099份。

四川省衛生信息中心采用分層隨機抽樣的方法，對全省2014年第一季度報送的中西醫住院病案首頁質量進行了抽查，即將各市（州）報送住院病案首頁數據的醫院按照等級分層，根據每個層次醫院數及報送的病案首頁數確定各層醫院住院病案首頁抽取的數量；最后按照等距隨機抽樣方法從各層中抽取病案首頁。共抽取中醫病案首頁20,000份，西醫病案首頁19,964份，對病案首頁的各個項目的完整性和準確性進行了分類統計。

2 結果與分析

2.1 項目缺項情況

數據質量的監控與評價建立在數據完整性的基礎之上[5-6]。按照病案首頁填寫規定，病案首頁各項不應該出現空白項[7-9]。中醫病案首頁的聯系電話、郵編、主要診斷ICD、入院病情、過敏藥物有無、責任護士、手術級別、31天內再住院、自付金額空項嚴重，住址、聯系人姓名、關系、臨床路徑、醫療機構中藥制劑、中醫診療設備、中醫診療技術、辯證施護、科主任、主治醫師、病案質量、離院方式等項空項較為明顯。西醫病案首頁的聯系電話、郵編、31天內再住院空項嚴重，住址、聯系人姓名、關系、國籍、入院途徑、病案質量、麻醉醫師、自付金額項空項較為明顯。中醫病案首頁的空項情況明顯多于西醫病案首頁的空項情況，尤以主要診斷ICD、入院病情、過敏藥物有無、責任護士、手術級別、自付金額這幾個項目明顯，詳見表1。

表1 四川省2014年一季度住院病案首頁主要內容空項情況

續表1 四川省2014年一季度住院病案首頁主要內容空項情況

2.2 數據亂填錯誤

病案首頁數據亂填錯主要是錄入內容時亂填數字，不按照規范填寫[10-11]，如身份證號碼和電話號碼項目填“0”的情況嚴重，填寫年齡時出現超過150歲者，詳見表2。

2.3 數據誤填錯誤

病案首頁數據誤填錯主要是填寫內容時沒注意某些項目的單位和填寫時誤看的原因[12-13]，如新生兒出生體重、新生兒入院體重項目把單位“g”看成了“kg”，填寫“3”、“3.9”、“24502200”等；由于漏看了某位數字，存在身份證號碼和電話號碼項目填寫的位數與身份證號碼和電話號碼位數不符的情況，詳見表2。

表2 四川省2014年一季度住院病案首頁主要內容亂/誤填情況

2.4 內容不規范

病案首頁內容不規范主要表現在應該填文字的項目填數字或是代碼“—”，應該填編碼的項目填成了文字等。如出生地和籍貫項目填成了郵政編碼或“－、－－、－－－”，電話號碼有填文字的情況，門（急）診診斷錯填為疾病編碼，疾病編碼前多加了個“；”和寫成中文診斷或其他文字的情況，損傷、中毒的外部原因填寫不規范，有些填寫為符號“－、－－、－－－”或編碼，科主任和責任護士名字有些填寫為“－、－－、－－－”或數字，詳見表3。

2.5 數據不合邏輯

出生日期項有填“21030827”， 年齡不足1周歲的兒童年齡項有的數據為負數或大于“12”月，自付金額項有些填為負數和“0”等，詳見表4。

3 對策與建議

通過對抽樣的病案首頁質量的分析, 提出以下對策。

3.1 統一住院病案首頁版本

四川省有些醫院使用2012年國家新版的病案首頁，有些使用2012年四川新版，有些仍然使用2011年之前舊版住院病案首頁進行填報。由于各醫院使用的病案首頁版本不一，影響了病案首頁數據某些項目的統計結果，從而影響了病案首頁數據的質量分析，因此需要對全省病案首頁版本進行統一。

表3 四川省2014年一季度住院病案首頁主要內容填寫不規范情況

表4 四川省2014年一季度住院病案首頁主要內容填寫不合邏輯情況

為采集符合四川省的病案首頁數據，首先要在國家中西醫病案首頁基礎上分別制定四川省的《住院病案首頁》和《中醫住院病案首頁》，對新增的四川省調查指標應按照國家統一體例進行詳細、準確的指標解釋，指標應該能夠采集并且不會在操作過程中引起歧義[6]。通過建立全省住院病案首頁調查制度，從而統一醫院填報的住院病案首頁版本[14]。

3.2 統一病案首頁信息標準

按照國家住院病案首頁數據集模式，新增四川省調查內容，制定四川省住院病案首頁數據集。數據元值的數據類型、表示格式、數據元允許值等按照國家規劃信息司標準處標準執行[4]。成立四川省病案首頁標準規范專家組，對病案首頁核心標準如ICD-10編碼、ICD-9手術及操作編碼、診療費用編碼、藥品ATC編碼、中醫主病代碼、中醫主證代碼等進行梳理修訂，在國家及行業標準的基礎上修訂完善建立四川省統一標準規范，從而解決醫院使用的病案首頁信息標準多樣化，不利于報送和分析的問題[14-15]。

3.3 完善統一全省病案首頁管理系統

市場上病案管理系統提供商眾多，各醫療機構因信息不對稱對各家軟件的性能了解不夠，面臨選擇性困難，一旦系統上線更改系統的成本較高[6]。因此全省亟需一套符合標準規范，業務功能齊全的病案管理系統供醫療機構使用。

對病案首頁系統界面上進行控制，將關鍵項目設置為必填項[14]。對于必填的項目，例如付款方式、姓名、性別、入院途徑、主要診斷等不能為空，若有空項在保存或打印病案首頁時給予提示并不能保存或打印；對有明確選擇標準而且為必填的項目，例如國籍、疾病編碼等按標準設為菜單選擇方式，保證選擇不超范圍；設置條件質量控制，系統自動核查有邏輯關系的項目，如身份證號與出生日期、年齡的關系，提示信息的準確性，在保存或打印病案首頁時給予提示；設置某些項目的填寫范圍，對于不足一周歲的兒童年齡、新生兒出生體重、新生兒入院體重項目等設置填寫大小范圍，避免部分填“0”和錯填的情況。

3.4 加強院領導及醫師的業務培訓

對全省各級醫院負責分管病案首頁質量的領導及病案科主任進行培訓，提高他們對病案首頁質量的重視程度，使其意識到病案首頁質量的好壞直接影響著各醫療統計數據的準確性和醫院的管理及決策，從而促使醫院加強對上崗前醫生的業務培訓, 提高醫生對病案首頁填寫標準的理解和對病案首頁質量重要性的認識。

3.5 開展全省病案首頁質量評比

在進行病案首頁數據收集時建立病案首頁數據質量監測系統，對每個醫療機構的病案首頁數據質量進行測評并打分排位，將各醫療機構的病案首頁數據質量得分情況及排位進行公布[6]，引起各醫療機構對病案首頁數據質量的重視。

總之，目前四川省各級醫院住院病案首頁的報送率有待提高，報送質量不甚理想。為加強病案首頁數據信息的利用，需從院內、院外幾方面著手，通過統一住院病案首頁版本、統一住院病案首頁信息標準、完善全省病案首頁管理系統、加強院內領導醫師業務培訓、開展病案首頁質量評比等手段，提高全省住院病案首頁報送率及報送質量，為行政監管、衛生決策、臨床科研提供個案資料，為DRGs研究奠定基礎，為醫藥費用控制提供依據，方便醫療保障制度的科學有效落實，最終惠及所有患者[4]。

[1] 王玉貴,付 萍,胡志芳,等.談病案首頁信息質量的邏輯監控[J].中國病案,2011,12(3):20-21.

[2] 敬思猛,宋桂花,王養社.病案首頁質量分析及控制措施[J].中國病案,2011,12(4):17-18.

[3] 宋 萍.病案首頁信息質量控制及應用[J].現代醫院管理,2013,11(3):49-50.

[4] 楊曉慧,馬玉全,李 杰.2012版病案首頁質量控制方法的探討[J].中國病案,2013,14(5):25-27.

[5] 蘇 靜,朱艷艷,洪雅君,等.針對病案首頁質量問題的分析與對策[J].中國病案,2011,12(9):14-15.

[6] 劉瑞敏.病案質量管理四級監控體系應用與實踐[J].中國病案,2011,(1):25-26.

[7] 廖再君,冷 艷,馬 娟.病案缺陷質量分析[J].中國病案,2011,(10):17-19.

[8] 肖曉蘭,左傳田,賀海平,等.12367份病歷首頁HQMS網絡直報的質量分析[J].中國病案,2014,(1):28-30.

[9] 孫學軍,安紅軍,徐金江,等.7所醫院440份病歷書寫質量分析[J].臨床軍醫雜志,2006,(1):77-79.

[10] 鄒俊卿,傅萬明,張健玲,等.8581份病案首頁信息質量分析[J].醫學研究生學報,2006,(4):367-369.

[11] 張劍非.6433份終末病案的質量分析及對策[J].中國病案,2012,(6):25-25.

[12] 祝偉星,邢秀梅,楊 雷,等.2003-2007年北京市惡性腫瘤病例病案核查質量分析[J].中國腫瘤,2012,(2):92-95.

[13] 周 軍,李 清.綜合醫院中醫病案質量分析[J].中國病案,2012,(7):23-25.

[14] 厲傳琳,陳英耀.我國住院病案質量分析[J].中國醫院管理,2007,(10):47-49.

[15] 李建芬.684份出院病歷書寫質量分析[J].貴陽醫學院學報,2007,(3):313-314.

（本文編輯：鄒 楊）

Analysis on medical record first page data quality from Sichuan health statistics reporting system

TAN Kun, CHEN Wen, PAN Jing-ping, DUAN Zhan-qi, HAN Xu, GUO Xiao-lin, ZHANG Xue-li
(Sichuan Health Information Center, Chengdu Sichuan 610041, China)

ObjectiveAnalysis on medical record first page data quality from Sichuan health statistics reporting system, to explore the method to control the quality of medical record first page.Methodsrandomly selected traditional Chinese medical record first page 20,000 and western medicine medical record 19,964, classified statistics the medical record of each project.ResultsMissing filling on medical record first page was high. The highest missing items rate of Chinese medical record was 88.82%, wrong fill rate was high too. It was serious that filled “0” for less than one year old child's age, birth weight, neonatal admission weight.ConclusionsIt needs to unify hospitalization medical record first page versions, and hospital medical record first page information standards, improve the provincial medical record first page management system the quality.

medical records first page, quality analysis, quality control

R195；R058

A

1003-2800(2015)10-0637-05

2015-05-29

四川省科技廳基本科研項目

譚 坤（1983-），女，四川南充人，碩士，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

陳 文（1967-），男，四川成都人，本科，主要從事衛生信息管理方面的研究。