健康評(píng)估教學(xué)應(yīng)對(duì)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》所致變化的對(duì)策

蔣 銳，姜海斌，楊麗潔，金 娟

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000）

健康評(píng)估是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的核心課程之一，是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床護(hù)理課程的橋梁。該課程的教學(xué)目標(biāo)主要是培養(yǎng)學(xué)生掌握健康評(píng)估方法、技能，建立科學(xué)的護(hù)理臨床思維，為內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、兒科護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理等臨床護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)[1]。該課程對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成起著重要的支撐作用。全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的健康評(píng)估是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)所必備的基本技能，護(hù)士對(duì)健康評(píng)估的掌握程度直接影響著護(hù)理的實(shí)施效果。從1994年開(kāi)始，全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院相繼開(kāi)展“系統(tǒng)化整體護(hù)理”模式，其本質(zhì)是教育專(zhuān)業(yè)護(hù)士樹(shù)立以人為中心的思想，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，應(yīng)用護(hù)理程序開(kāi)展臨床護(hù)理工作[2]。近20年來(lái)，健康評(píng)估課程教學(xué)的目標(biāo)、內(nèi)容、方法與手段等都是圍繞整體護(hù)理模式設(shè)置和展開(kāi)的。2010年，《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）的下發(fā)使護(hù)理模式和臨床護(hù)理工作內(nèi)容發(fā)生了較大變化。健康評(píng)估課程教學(xué)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)由《通知》帶來(lái)的變化值得認(rèn)真研究。

1 《通知》的核心理念及所致臨床護(hù)理工作職責(zé)的變化

《通知》著重強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)：（1）樹(shù)立以患者為中心的服務(wù)理念；（2）把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者。《通知》要求：“護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照《護(hù)士條例》和《護(hù)士守則》的規(guī)定，全面履行義務(wù)，根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃完成臨床護(hù)理工作。護(hù)士對(duì)住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對(duì)不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)任務(wù)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。臨床護(hù)士護(hù)理患者時(shí)要實(shí)行責(zé)任制，使臨床護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確保基礎(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處，使患者得到實(shí)惠。”

應(yīng)對(duì)《通知》的要求，臨床護(hù)理工作職責(zé)發(fā)生了新的變化，最明顯的變化有3點(diǎn)：（1）取消了整體護(hù)理；（2）取消了護(hù)理診斷；（3）通過(guò)取消“患者入院護(hù)理評(píng)估表”的填寫(xiě)、簡(jiǎn)化“護(hù)理記錄”的填寫(xiě)等，簡(jiǎn)化了護(hù)理文書(shū)。

2 《通知》所致臨床護(hù)理工作內(nèi)容及對(duì)健康評(píng)估能力需求的變化

《通知》出臺(tái)后，各省市衛(wèi)生行政主管部門(mén)相繼根據(jù)《通知》精神，修訂了《醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》，并以此作為各級(jí)醫(yī)院規(guī)范護(hù)理工作的藍(lán)本和各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督管理的重要依據(jù)。為了解臨床護(hù)理工作對(duì)健康評(píng)估能力的實(shí)際需求，我們采取問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)相結(jié)合的方法對(duì)我院2014屆護(hù)理、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生及3個(gè)地級(jí)市共9家公立綜合性醫(yī)院（其中三級(jí)醫(yī)院4家、二級(jí)醫(yī)院5家）進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果如下。

2.1 臨床護(hù)理工作內(nèi)容的變化

調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)理的工作內(nèi)容主要出現(xiàn)了以下變化：（1）基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容變化不大，僅強(qiáng)化了預(yù)防患者壓瘡、跌倒（墜床）的內(nèi)容；（2）強(qiáng)化了包括心理輔導(dǎo)、膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)在內(nèi)的健康指導(dǎo)及宣教；（3）取消了患者入院后的護(hù)理會(huì)談及身體評(píng)估，改為入院告知；（4）患者住院期間的病情觀察被弱化，觀察項(xiàng)目以生命體征、意識(shí)、瞳孔、排泄物及液體的出入量、皮膚情況等項(xiàng)目為主；（5）取消了護(hù)理診斷；（6）取消了“患者入院護(hù)理評(píng)估表”的填寫(xiě)；（7）簡(jiǎn)化了“護(hù)理記錄”的填寫(xiě)，對(duì)于一般病情患者的病情觀察1周只需記錄1～2次。具體見(jiàn)表1。

表1 臨床護(hù)理工作內(nèi)容的變化

2.2 臨床護(hù)理工作對(duì)健康評(píng)估能力的需求現(xiàn)狀

在僅考慮完成臨床護(hù)理任務(wù)的實(shí)際需要而不考慮護(hù)士本身能力提高的情況下，臨床護(hù)理工作對(duì)健康評(píng)估能力的需求與整體護(hù)理模式下的需求比較[3-5]，發(fā)生了很大的變化，見(jiàn)表2。健康評(píng)估能力對(duì)臨床護(hù)理工作的重要性降低。

表2 臨床護(hù)理工作對(duì)健康評(píng)估能力需求的變化

3 健康評(píng)估教學(xué)的應(yīng)對(duì)策略

面對(duì)《通知》所帶來(lái)的護(hù)理模式、臨床護(hù)理工作內(nèi)容及對(duì)健康評(píng)估能力需求變化的現(xiàn)狀，健康評(píng)估課程教學(xué)必須進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以適應(yīng)臨床實(shí)際需要。調(diào)整的重點(diǎn)應(yīng)集中在課程定位與作用、課程目標(biāo)及課程內(nèi)容3個(gè)方面。

3.1 課程定位與作用

整體護(hù)理模式下的健康評(píng)估課程定位為：護(hù)理專(zhuān)業(yè)的核心課程之一，是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床護(hù)理課程的橋梁。課程的作用主要有3個(gè)方面：（1）為內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理等臨床課程的學(xué)習(xí)提供支撐；（2）培養(yǎng)學(xué)生全面系統(tǒng)的健康評(píng)估能力；（3）培養(yǎng)學(xué)生的護(hù)理診斷思維。課程的作用調(diào)整為：（1）為內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理等臨床課程的學(xué)習(xí)提供支撐；（2）為“觀察患者的生命體征和病情變化”的工作任務(wù)提供支撐，以前者為主。

3.2 課程目標(biāo)

鑒于臨床護(hù)理工作需求的客觀實(shí)際，健康評(píng)估課程的知識(shí)與技能目標(biāo)應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，具體見(jiàn)表3。

表3 以患者為中心的護(hù)理模式下健康評(píng)估課程目標(biāo)的變化

3.3 課程內(nèi)容

本科、專(zhuān)科院校護(hù)理、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)目前使用的健康評(píng)估教材雖然版本不一，但基本上都是在整體護(hù)理模式的指導(dǎo)下編寫(xiě)的，內(nèi)容主要包括會(huì)談與健康資料、護(hù)理診斷、常見(jiàn)癥狀與體征的評(píng)估、身體評(píng)估、功能性健康形態(tài)與心理社會(huì)評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估、影像學(xué)檢查評(píng)估、心電圖檢查評(píng)估、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)與健康教育9個(gè)部分。應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理工作任務(wù)的變化，健康評(píng)估教學(xué)內(nèi)容應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整，具體調(diào)整如下：（1）取消所有護(hù)理診斷相關(guān)內(nèi)容的講授，包括常見(jiàn)癥狀與體征評(píng)估中的護(hù)理診斷內(nèi)容；（2）加強(qiáng)常見(jiàn)癥狀臨床意義的講授；（3）加強(qiáng)常見(jiàn)體征的辨識(shí)及臨床意義的講授，弱化淺表淋巴結(jié)檢查、心肺叩診、心臟雜音聽(tīng)診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等的講授和相應(yīng)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的訓(xùn)練；（4）取消功能性健康形態(tài)內(nèi)容的講授；（5）增加心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)的講授；（6）對(duì)照《通知》要求講授護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

4 討論

《通知》下發(fā)后，護(hù)理理念和模式發(fā)生了變化，臨床護(hù)理工作任務(wù)及健康評(píng)估能力需求隨之也發(fā)生了巨大變化。課程教學(xué)必須服務(wù)于專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、對(duì)接并服務(wù)于臨床，在此情況下，健康評(píng)估陷入了尷尬局面：一方面，臨床護(hù)理工作任務(wù)對(duì)健康評(píng)估能力需求直線(xiàn)下降；另一方面，護(hù)理、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的臨床課程教學(xué)又需要健康評(píng)估的強(qiáng)力支撐。如何破解這種尷尬局面有待于教育工作者深入研究。

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