徐志杰?徐青松?李密

摘 要：本文通過分析當前醫學生成長過程中普遍面臨的“兩個問題”，提出當下衛生法教育應在案例教學法基礎上充分利用有限的教學資源，調動學生思考與討論積極性，增進師生互動，把喚醒醫學生的法律和責任意識，培養其職業精神和道德素質作為主要目標，著力打造好幾堂具有啟發意義的精品課。

關鍵詞：案例教學；醫學生；法律意識

案例教學法以其較強的互動性、啟發性、開放性和現實性等獨特優勢，成為了包括法學教育在內的最常用的教學途徑，也是培養醫學生法律意識公認的有效方法。考慮到醫學生自身素質和專業學習的限制，對醫學生開展衛生法教學，最根本在于課堂上通過教師對真實深刻的案例的介紹，激發醫學生內心的道德認同感，提升其道德素質的同時引入法的內容與精神，以此為其今后自主汲取更多法律知識、自我培養職業操守打下良好基礎。

一、醫學生面臨的“兩個問題”

1.課程比重失衡嚴重

我國醫學院在課程設置上普遍存在自然科學課程與人文科學課程課時比例嚴重失衡的問題，與西方發達國家相比還存在著很大的差距。一項關于西方醫學人文教育課程學時占總課程學時的比重的調查顯示，美國和德國達20%～25%，英國和日本約10%～15%，而我國醫學人文課程集中在第一、二學年，多為選修課和考查課，約占總學時的8%[1]。且這方面師資力量相對薄弱，教育手段單一，課程開設隨意，缺乏系統性和規范性，明顯與目前提倡的“生物—心理—社會醫學模式”背道而馳。從中小學的應試教育到大學的技能教育，缺乏對人文素養的培養的關注，是當前高校生道德與法律素質提升的主要障礙所在，即存在醫學生“學不到”的問題。

2.社會需求形勢嚴峻

在我國現階段醫療保障體制尚不健全、醫療衛生資源分配尚不合理、醫療衛生法制尚不完善等的大環境的影響下，醫療執業環境逐漸呈現出惡化態勢，醫療糾紛數量居高不下是其中最突出的表現。

曾有資料表明，我國發生過患者因不滿意治療結果而擾亂醫院正常診治秩序、威脅醫務人員人身安全事件的醫院比例占59.63% ；發生過患者及其家屬使用威脅、暴力毆打、辱罵醫護人員的事件的醫院占73.33%。[2]雖然其中有一部分的糾紛由現代有限醫療水平下的不可抗力造成，醫護人員法律意識淡薄也是引發醫患糾紛不可忽視的因素之一，經常表現在未充分尊重患方的知情同意權、非法獲取醫療收入等方面。這些現實情況都對醫務工作者自身的道德素質和法律素質提出了極高的要求，使得醫學生面臨“必須學”的問題。

據前文所述，衛生法學在大多數醫學院中是作為選修課和考查課進行的，課時數量相當有限，和其他醫學專業課程相比，衛生法學的教學必然缺乏較強的系統性。為了能讓醫學生們在今后職業的道路上更好地實現醫患和諧，其教學手段不能走其他課程“概念灌輸”的老路，教學目的不能要求學生掌握多少法律條文，而要把喚醒醫學生的法律和責任意識作為課堂目標，把培養其職業精神和道德素質作為長遠目標，充分利用有限的教學資源在課堂上向學生傳遞法的精神。

二、案例教學的“兩個原則”

1.案例材料真實深刻

案例教學法是一種以典型案例為基礎，以教師為設計者和引導者，以課堂討論和師生互動為主要形式的教學方法，所以要通過運用這種方法活躍課堂氣氛，引起學生的重視和共鳴，首先要在案例材料的選擇上下功夫，須保證案例具有一定的真實性和深刻性。具體上看，真實深刻的案例應該至少滿足兩個條件：①案例細節要交代清楚，最好能和臨床診療結合起來。衛生法學中的案例對于醫學生來說是比較新鮮的事物，這種新鮮感使得學生在學習案例伊始會懷著較大的興趣來傾聽。教師可以根據實際教學資源情況采用口述、書面或影像的方式，將案例細致、生動地呈現給課堂里的每一位學生。在臨床診療過程中，醫生往往是由于疏忽大意在不知不覺間就違反了衛生法中的重要原則，所以教師在醫生的疏忽之處就不能過于含糊，要確保案例的重要線索能被大多數學生所掌握。豐富度高的案例在持續吸引學生注意力的同時，也增大了信息量的傳遞，為激發學生的發散思維提供了空間。此外，適當地結合一些臨床實際，如入院體查報告等，也有助于醫學生從醫學專業的角度（如診斷學和誤診學等）來深化自己的思考。②案例的后果要能引起足夠警惕。當前醫療事故和醫患糾紛頻發，并呈逐步上升趨勢，每一起糾紛或事故發生，都將對醫療機構的信譽和財產、醫生的發展前途以及患者的生命健康造成極大的損害。從現有法律來看，為保證作為弱勢一方的患方的利益，最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》司法解釋的第4條中規定了“舉證責任倒置”適用醫療侵權案，即一旦院方被訴諸公堂，將負責提供證據，這就要求醫生小心謹慎，規范診療，因而對于提升醫生法律意識的重要性是怎樣強調都不為過的。重視在醫療行為實施過程中的法律法規問題，甚至可以提高到重視生命財產安全那樣的高度上。案例的深刻性，主要在案例本身的后果上體現出來，因為深刻的教訓，能夠在學生的心里留下深深的烙印，讓他們在今后的職業生涯里銘記法律對其時刻具有的無形的約束力。教師通過深刻的案例，讓學生明白醫生必須時刻懷著高度的責任心，杜絕工作中的不規范和隨意性，因為醫生有稍微的疏忽對于患者而言就會造成極大的損失。

2.案例啟發醫—法—德并治

案例教學的目的是讓學生根據特定情境在教師的引導下自主展開分析和討論，從而從案例中得到相關的啟迪。和往往已經有公認結論、簡單明了的事例教學不同的是，案例教學對情境的設定和結論的得出要更加復雜，考慮的方向要更加多元，這恰恰滿足了衛生法適用于醫療行為過程的復雜性。

在分析某起醫患糾紛時，教師至少從三個角度引導學生思考：①醫療行為有無過錯。由于案例常和臨床診療密切相關，醫學生受其自身專業學習的影響，往往會對入院檢查、病理特征和診療手段格外關注，這有利于學生根據《醫療事故處理條例》等規定對醫療事故進行判定。②衛生法規有無違反。院方責任的判定不僅限于醫療行為本身是否存在過錯，還會涉及醫患之間的方方面面，故即使《醫療事故處理條例》中有“不屬于醫療事故，醫院不承擔賠償責任”的規定，若醫療機構的過錯給患方造成了損害，根據《民法通則》及其他相關法律法規，院方依舊要承擔賠償責任，所以在法律范圍內，學生還要去關注醫療手段過失以外的違規行為。③職業道德有無缺失。提高醫師職業道德，發揚人道主義精神是《執業醫師法》中的總則。事實上，道德和法律相輔相成，兩者辯證統一，相互滲透，缺一不可。法律的主要功能是懲惡，但它的適用范圍較小，即違背道德的行為不一定是違法行為。甚至有時候法律和道德還會產生尖銳的矛盾，安樂死問題就是其中典型的代表。在討論過程中一旦涉及法律之外的因素，教師還應該聯系“醫學倫理學”和“醫學心理學”等學科中的知識對案例進行更深層次的剖析。總之，引導學生在醫、法、德之間辯證地思考是讓醫學生能更好適應日益復雜的工作崗位的有效鍛煉途徑。

三、課堂討論的“兩個建議”

1.建議明確思考方向

案例教學法相比于傳統教學模式，最本質的區別就在于運用前者的課堂以學生為中心并具有高度的互動性與啟發性，這種優勢通過案例教學法中的核心環節——課堂討論得以發揮出來。課堂討論是激發學生自主思考，調動學生參與積極性的最佳方式，但受中小學應試教育的影響，醫學生自主思考的習慣和能力還普遍比較缺乏，如果在案例的基礎上僅提出問題讓學生自由思考，可能會使不少學生茫然無措，間接打擊了他們的參與積極性。

所以教師可以幫助學生提出幾個思考的方向，主動設置幾個答案的選項供學生逐條分析，權衡它們間的利弊關系。每個答案乍看之下似乎都有一定的道理，而這些答案也正是人們面對該案例時最具代表性的幾種想法，它們在整個案例中似乎都有法律、道德或其他實際因素的依據，只是各有所側重。例如，在討論某醫護人員是否因存在過錯醫療行為構成醫療事故罪而需被追究刑事責任時，鑒于實際情況的復雜性，需要學生結合案例中包括醫學、法律和道德等諸多細節去探討其中的因果關系是否必然成立。因此學生在這些選項中做抉擇的過程就是一種權衡主次矛盾、去偽存真的鍛煉，也體現出了“醫德法并治”教學原則的貫徹。當然，如果教師只是想強化學生對一些基本法律常識的認識，作為案例教學的補充，則不建議在討論前過多給予提醒，避免過多地占用課程時間。

2.建議加強師生互動

師生互動是教學活動的基本特性， 它體現出教學主體的平等性，符合“因材施教”的科學教學原則，因而是評價課堂教學質量的重要標準。從學生的角度上看，師生互動即為學生通過得到教師以任何形式給予其學習狀態的反饋，以更全面的認識和更強烈的求知欲提升其學習效能的過程。在案例教學中，師生互動主要可以體現在兩個方面：①師生直接對話。師生直接對話也稱蘇格拉底教學法，是指當學生在課堂上公開發表自己的見解后，教師直接對該生所陳述理由采取確認、質疑和建議等方式強化此觀點。直接對話能有效提升學生的思維廣度與深度，及時修正觀點，且它對教師的思維判斷能力要求較高，需要提前做好充分的準備。②師生間接對話。師生間接對話是指當學生在課堂上公開發表自己的見解后，教師不評論該生的觀點，而是在重復和簡化此觀點后引導其他學生針對這一觀點進行支持、補充或辯駁。間接對話中教師扮演了主持人的角色，它把更廣闊的思維空間和話語權交給了學生，在活躍課堂氣氛的同時能激發出更多新穎的見解。無論是直接對話還是間接對話，師生互動打破了傳統以教師為中心的教條灌輸模式，有利于增強學生對醫學、法律和道德的整體認識，是培養醫學生法律意識的有效途徑。

綜上所述，在醫學院校中開展衛生法學教育，從現階段實際情況上看，應當以喚醒醫學生的法律和責任意識、培養其職業精神和道德素質為主要目的，以傳播基礎法律常識為次要目的，運用案例教學法在醫學生中發揮啟蒙和警示的作用。而要使醫學生法律意識能夠在課堂上真正得到提高，則需要在備課時重視案例素材的選取和案例意義的啟發，并且在課上加強課堂討論和師生互動，讓課堂上有限的內容在學生的心中留下深刻的印象，最終幫助其自主學習和領會。

參考文獻：

[1]何彩云，何柳云，左小航，等.我國醫學人文教育現狀[J].中國社會醫學雜志，2010（01）.

[2]傅忠宇.構建和諧醫患關系的對策思考[J].醫學與社會，2007（07）.

（作者單位：徐志杰 第二軍醫大學學員旅；徐青松 第二軍醫大學人文社科部法律教研室；李 密 第二軍醫大學教務處）