輸尿管鏡下鈥激光碎石術的并發癥及預防現狀

龍海 鄧程恩 伍運籌

【關鍵詞】 輸尿管鏡；鈥激光；并發癥；預防

中圖分類號：R693+.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.030

輸尿管鏡下鈥激光碎石術碎石效率高，適用性好，近年來已成為治療輸尿管結石較為常用且比較理想的方法。鈥激光是一種脈沖式激光，波長為2.1 μm，是目前外科手術領域所使用的激光中最新的一種。在輸尿管鏡直視下利用鈥激光進行碎石治療，有效率達90%以上[1]。由于人體的輸尿管較為細長，輸尿管鏡下手術需要較高的手術技巧，一旦操作不當容易出現并發癥，發現或處理不及時還可能導致嚴重后果。目前，該手術在各地的手術設備及手術操作水平不同，其并發癥發生率差別較大（1.2%～10.1%）[2～4]。為了引起臨床醫師對其手術并發癥的重視，本文對輸尿管鏡下鈥激光碎石術的并發癥及其預防現狀作一綜述。

1 輸尿管鏡進鏡困難

目前使用的輸尿管鏡管徑較細，熟練的手術者能順利進入90%輸尿管，進鏡困難多數是由于患者輸尿管狹窄畸形、迂曲、管腔狹窄，或結石長期梗阻導致輸尿管管壁大量炎癥性息肉形成等導致，其中輸尿管狹窄或扭曲是最常見的原因。單純的輸尿管口狹窄經過簡單擴張一般可順利進鏡，常用的擴張方法有器械擴張和液壓擴張，前者是在輸尿管內置入斑馬導絲，再利用管狀擴張器或金屬橄欖頭擴張器順斑馬導絲，在膀胱鏡直視下擴張輸尿管口，另外也有用氣囊導管擴張；后者是利用灌注液壓擴張，在輸尿管鏡直視下，利用液壓泵灌注無菌生理鹽水產生的壓力擴開輸尿管口。液壓擴張是對輸尿管管壁損傷最小的方法之一，對于輕度輸尿管口狹窄，液壓灌注泵擴張是目前最常用的方法。對于較嚴重狹窄，可用電刀或冷刀、鈥激光等切開處理。輸尿管鏡在上行過程中遇到的輸尿管管腔狹窄，如狹窄段較短（<2 cm[5]），可用鈥激光切開，切開程度以能通過輸尿鏡為標準[6]。有時輸尿管下段結石嵌頓于輸尿管膀胱壁間段可導致管口水腫，很難向上置入斑馬導絲，從而無法上行引導，此時如果粗暴操作可損傷輸尿管管口，導致鏡下視野不清，可進一步增加手術難度和風險，此時應耐心尋找管口，利用斑馬導絲試插，但不建議反復試插，因為盲目插入導絲會增加損傷；同時，灌注泵壓力不要過大，否則可能導致輸尿管黏膜水腫加重，尋找管口更加困難。另外，輸尿管迂曲導致的進鏡困難，應針對不同原因，采取相應的糾正措施。因輸尿管梗阻繼發的輸尿管擴張迂曲是導致進鏡失敗的重要原因之一，因輸尿管迂曲段上方存在較大的結石或結石停留時間長而導致嚴重擴張積水，由于重力作用使擴張段下垂，造成梗阻段下方的反折迂曲，再加上輸尿管上段可以隨著呼吸運動而擺動，導致輸尿管鏡無法通過，這種情況術中可取臀高頭低位，部分患者可借此拉直輸尿管，成功進鏡。如果是由于嚴重腎積水、梗阻段以上擴張的輸尿管導致腎、輸尿管下移而形成的輸尿管扭曲，可采用腎穿刺造瘺術，留置腎造瘺管引流腎積水1周后再行輸尿管鏡手術，可以增加手術成功機會[3]。因此，如果術中無法再繼續進鏡，應果斷轉為開放手術。

2 術中結石移位或返腎

導致輸尿管鏡術中結石移位或返腎的原因主要有：（1）結石位于輸尿管上段，距離腎盂較近，容易導致結石整體或者部分碎石返腎。（2）輸尿管結石較小，表面光滑，結石以上輸尿管擴張使結石位置容易改變，也是導致結石返腎的原因。據文獻報道[4]直徑小于0.6 cm 的結石在行輸尿管鏡下鈥激光碎石術時，返流入腎的概率最大。龐自力等[7]發現，與直徑< l cm的結石相比，直徑>l cm的結石在輸尿管鏡鈥激光碎石術中效果及優點更為明顯。為了減少結石移位返流入腎，很多學者進行了多種嘗試，常用預防措施有：（1）在進鏡前5 min靜脈注射呋塞米20～40 mg，通過利尿增加結石近端的輸尿管壓力，減少結石移位返腎[3]。（2）把鈥激光功率設置為0.5～12 J/8～12 Hz，以低能量、低頻率進行碎石，并減緩碎石過程中沖洗液的流速，防止結石移位[8]。（3）進入輸尿管后，盡量減少導絲伸出的長度，將導絲前端保持在輸尿管鏡視野中，以減少上推導絲導致結石移位。（4）在視野清晰的情況下，盡可能使用低壓灌注沖洗。

3 術中輸尿管穿孔

輸尿管穿孔是輸尿管鏡下鈥激光碎石術中比較常見的并發癥，發生率為1.0%～4.7%[9]，常見的原因有：（1）輸尿管結石長期滯留梗阻，產生息肉包裹結石，導致輸尿管管腔狹窄，術中采用高能量鈥激光燒灼息肉時出血，鏡下視野不清，在繼續處理息肉根部時容易出現輸尿管穿孔。（2）較大的輸尿管結石長時間嵌頓，引起嵌頓部位的輸尿管壁炎性水腫，脆性增加，鈥激光在這些部位長時間碎石時可導致輸尿管穿孔。（3）術中為保持視野清晰，灌注泵壓力過大，導致輸尿管擴張管壁變薄，鈥激光損傷輸尿管壁致穿孔。（4）由于操作不當導致穿孔，如進鏡時受阻而強行通過造成穿孔，或由于輸尿管出血，鏡下視野不清，此時仍反復進鏡導致刺穿輸尿管。（5）由于術者初期手術經驗不足，碎石過程中光纖伸縮幅度過大刺穿輸尿管。

近年來，關于如何預防輸尿管穿孔及處理許多學者進行了總結[10，11]：（1）操作輸尿管鏡時動作輕柔，保持視野清晰，在直視下操作，減少反復進鏡次數。（2）進鏡困難時不要盲目進鏡，在斑馬導絲引導下進鏡是重要的安全措施，始終要保證導絲在視野范圍內，如果仍不能進鏡，必要時中轉開放手術，避免因強行進鏡導致輸尿管穿孔。（3）如果結石較大，要保證碎石術在輸尿管腔內操作，可事先置入導絲，即便出現輸尿管穿孔，也可避免穿孔擴大。（4）當輸尿管內息肉較多影響視野時，為保證視野清晰，應先處理影響視野的息肉，且不可先處理息肉根部。（5）進鏡過程如遇阻力較大，或發現輸尿管迂曲，切不可暴力進鏡，必要時中轉開放手術。（6）輸尿管鏡操作時間盡可能短，盡量控制在45 min以內[12]，一旦出現輸尿管穿孔應立即停止操作，如果穿孔較小，可放置雙J管，防止尿外滲；如果雙J管無法置入或穿孔較大時，應立即行開放手術修補損傷的輸尿管，避免尿外滲導致腹膜后感染。

4 術后輸尿管狹窄

輸尿管狹窄是輸尿管結石鈥激光碎石術后常見的遠期并發癥。楊后猛等[13]認為導致術后狹窄的因素主要有：輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管息肉等，其中鈥激光對輸尿管黏膜的損傷是引起狹窄的高危因素。薛蔚等人[14]認為鈥激光可對輸尿管黏膜、肌層甚至漿膜層造成熱灼傷，從而導致輸尿管狹窄。病理學檢查發現輸尿管損傷后形成增生性瘢痕是導致梗阻的主要病理表現[15]。熱損傷后輸尿管局部呈凝固樣壞死，在隨后的組織修復過程中形成病理性瘢痕組織，導致輸尿管狹窄，嚴重者可引起輸尿管堵塞。有文獻報道[16]輸尿管鏡下鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的發生率為4.09%，輸尿管閉鎖的發生率為1.73%。

鈥激光的組織穿透深度小于0.5 mm，單次發射對黏膜損傷輕微，不會造成輸尿管穿孔，但如果鈥激光碎石時間長，對輸尿管局部黏膜反復多次疊加損傷就可能對黏膜造成比較嚴重的損傷。因此，提高碎石效率，縮短碎石時間，減少對輸尿管黏膜的損傷可以有效避免術后輸尿管狹窄的發生。目前，術后留置F5～7雙J管是最常見的預防輸尿管狹窄的措施之一，多數留置3～4周后拔除，對于輸尿管損傷明顯的，雙J管留置可延長至8～12周[16]。輸尿管狹窄常發生于輸尿管膀胱壁段，一旦發生可在輸尿管鏡下鈥激光切開狹窄段或行擴張術，對于部分經過擴張或鈥激光切開無效的患者，則需行開放手術切除狹窄段進行端端吻合術。因此，對于術中造成輸尿管損傷者，在拔除雙J管后，建議延長隨訪時間，為了早期發現輸尿管狹窄，Weizer等[17]建議在術后3個月內常規檢查靜脈腎盂造影。

5 輸尿管黏膜撕脫

輸尿管黏膜撕脫是輸尿管鏡手術中最嚴重的并發癥之一，發生率為0.06%～0.45%[18，19]，多與手術者操作技術不熟練、動作粗暴，操作輸尿管鏡時擺動幅度過大，進退鏡遇到阻力較大時仍然強行操作和勉強鉗取較大結石等有關。杜東嶺等[20]認為，術中如果能正確地處理輸尿管鏡嵌頓，可大大減少輸尿管黏膜全層撕脫及輸尿管斷裂等嚴重并發癥的發生。對于如何預防輸尿管撕脫，很多學者[11，13，20]有各自的方法，我們總結為以下要點：必須熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧；術中要始終保持清晰的視野，避免盲目操作；如果遇到輸尿管狹窄，進鏡困難時，盡量選擇較細的輸尿管鏡；避免過多使用溫度過低的灌注液，容易引起輸尿管刺激出現痙攣；輸尿管鏡進退鏡較緊時，不能強行推拉，應輕輕左右旋轉進退，并可適當增加麻醉肌松劑的劑量或改全麻，留置斑馬導絲，待嵌頓完全松解后再試圖拔出鏡體。如果阻力仍然很大，要立即中轉開放手術。一旦發生輸尿管撕脫，應立即行開放手術處理，并根據輸尿管撕脫的位置和撕脫長度來決定手術方式[13]：（1）撕脫發生于輸尿管上段且撕脫段較短，可松解腎周下移腎臟，切除撕脫段行輸尿管端端吻合；如果撕脫長度大于7 cm，需取回腸代輸尿管。（2）輸尿管中下段撕脫時，膀胱瓣輸尿管吻合是首選。

6 術后泌尿系感染

泌尿系感染也是輸尿管鏡下鈥激光碎石術后嚴重并發癥之一，如果不及時處理可導致感染性休克，嚴重時將危及患者生命。發生術后感染的原因主要有：（1）該手術屬于侵入性手術，在操作過程中，輸尿管黏膜會有不同程度損傷，破壞了原有的生理屏障，如果輸尿管鏡與外界接觸污染，可導致感染擴散。手術時間越長，輸尿管鏡受污染的機會和輸尿管黏膜損傷可能也越大[21]，因此感染機會也越大。（2）術前原有尿路感染未能控制，術中水流灌注壓過大，導致病原菌通過腎小管、淋巴管、靜脈及腎竇等部位反流入血引起感染[22]。（3）術后尿路引流不暢導致感染[23]，雙J管主要起到內引流作用，可降低術后感染的發生，一旦引流不暢或過早拔除都可能導致尿路感染。因此，根據以上感染因素，在圍手術期必須有效控制尿路感染，術前常規檢查尿常規及尿培養，術前如果明確有腎積膿或高熱不退，必須給予充分引流后再手術。術中嚴格遵守無菌操作要求，盡量縮短手術時間，術后常規留置雙J管，保證尿路引流通暢。

7 輸尿管內出血

輸尿管鏡術中輸尿管內出血是較多見的并發癥，主要發生于息肉切除過程中，或者暴力操作、反復鉗取結石過程中損傷輸尿管黏膜[24]。術中出血的后果主要是影響術中視野，進而增加輸尿管鏡進鏡困難、輸尿管穿孔、撕裂等其他并發癥風險。較小的出血點可通過鈥激光止血，如果未能止血影響手術繼續進行時，可留置雙J管，待血尿好轉后再擇期行碎石手術。一般情況下，輸尿管鏡術后均可伴有不同程度的肉眼血尿，多在1～3天后消失。如果結石合并有輸尿管息肉或因輸尿管狹窄行擴張或者內切開的患者，術后血尿時間可能會延長。術后嚴重出血的情況較少見，多數情況下術后血尿不需要特殊處理。

8 術后腎絞痛

術后腎絞痛多為輸尿管支架管安置不到位、結石殘留、輸尿管中血凝塊等刺激導致輸尿管痙攣引起，也有因為手術中灌注壓力過大，引起腎實質反流，腎實質水腫，導致腎包膜緊張引起疼痛[3]。為了減少術后腎絞痛的發生，手術中控制灌注水壓，盡量不留超過2 mm碎石塊，安置雙J管必須到位，術后常規復查泌尿系平片能夠及時發現殘留結石及觀察雙J管位置。莊紅雨等[18]認為輸尿管鏡下手術會導致輸尿管黏膜損傷和水腫，留置雙J管可以盡快引流術中灌注液，減輕腎盂內壓力，減少因輸尿管水腫導致的輸尿管梗阻及石街形成，明顯減少術后疼痛。

綜上所述，目前輸尿管鏡下鈥激光碎石術作為治療輸尿管結石的常規方法，雖然具有安全、高效、創傷小、恢復快的優點，但必須對其手術并發癥有正確的認識，才能夠及時采取預防和處理措施，減少并發癥的發生。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-08-13 修回日期：2015-10-22）

（編輯：潘明志）