綜合醫院住院患者會診聯絡精神病科的研究

翁小娟 陳禮賢 饒高峰

[摘要] 目的 分析綜合性醫院住院患者精神科會診臨床特點。 方法 選取2012年1月～2013年1月我院精神衛生科會診的所有住院患者共188例，對患者的一般資料、會診科室、會診率、會診原因、會診后診斷及處理情況進行分析。 結果 我院精神衛生科年會診率0.38%。會診患者平均年齡（58.84±20.05）歲。骨科和神經內科分別是手術科室和非手術科室會診次數最多的科室。言行紊亂、睡眠障礙和既往重性精神障礙病史是請求會診的主要原因。會診后精神科主要診斷為認知障礙（22.9%）、器質性精神障礙（12.8%）、神經癥（11.7%）、情感性精神障礙（10.1%）、精神分裂癥及其他精神障礙（9.0%），90%會診患者接受了精神科藥物治療聯合心理干預。 結論 目前綜合醫院住院患者對精神科會診的潛在需求很大，但精神衛生科年會診率仍低，需提高非精神科醫生對常見精神障礙的識別率和處理能力，精神專科也應提供全面、高效、特點突出的會診聯絡服務。

[關鍵詞] 綜合性醫院；會診-聯絡；住院患者；精神病科

[中圖分類號] R749.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0061-04

Analysis of consultation-liaison psychiatry service for the inpatients in a general hospital

WENG Xiaojuan1 CHEN Lixian2 RAO Gaofeng3

1.Department of Psychiatry， the First People's Hospital of Wenling， Wenling 317500，China； 2.Department of Psychiatry，the Second People's Hospital of Yuhuan，Yuhuan 317605，China； 3.Department of Rehabitilitation，the First People's Hospital of Wenling，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of consultation-liaison psychiatry（CLP） in a general hospital. Methods Totally 188 inpatients were enrolled from January 2012 to January 2013. The data were analyzed， including demographic characteristics， rate of consultation， referral department division， reasons for referral， psychiatric diagnosis and treatment. Results The annual rate of psychiatric consultation was 0.38%. The average age was（58.84±20.05）years old. The departments with higher rate of CLP service were orthopedics and neurology. The principal reasons for psychiatric referral were psychotic episode，sleep disorder and psychiatric history. Cognitive disorders（22.9%）， psychiatric disorder due to body disease（12.8%），neuroses（11.7%），affective disorder（10.1%），schizophrenia and other mental disorder（9.0%） were the major psychiatric diagnoses. Ninety percent of patients received psychiatry drugs and together with mental intervention. Conclusion The potential demand for CLP was huge in general hospitalThe annual rate of CLP was low at present，it is important to improve the physicians' ability to distinguish the psychiatric disorder in patients with physical illneses，however the psychiatrists should supply comprehensive，high efficiency，characteristic consultation-liaison psychiatry service.

[Key words] General hospital； Consultation-liaison； Inpatients； Psychiatry disorder

會診-聯絡精神病學是植根于綜合性醫院精神病學的一個重要分支，是指精神科醫生在綜合性醫院非精神科科室開展精神科醫療、教學及科研工作，重點探討心理社會因素、軀體疾病和精神障礙之間的關系，進而從心理、社會和生物醫學三個方面來診斷和處理患者。會診聯絡精神病學服務主要有兩種模式，一是會診模式，另一是聯絡模式。在我國僅極少數精神衛生中心建立有專門的聯絡會診科，而在綜合性醫院多由精神科醫生兼職會診醫生。本文旨在通過對綜合性醫院住院患者精神科會診的現狀和特點的進行分析，為我國會診聯絡精神病學的發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象

本文研究對象為2012年1月1日～2013年1月31日間臨床各科室要求精神科會診的所有患者，共188例，但不包括急診留觀室患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 各科室醫生根據需要為其所主管患者發出精神科會診邀請。負責會診的醫生向主管醫生、患者、看護人員及家屬了解病情，對患者進行精神檢查，做出精神科診斷，提出治療建議并給予適當的心理干預，最后將相關內容記錄于電子會診記錄單。

1.2.2 研究內容 本研究為回顧性分析，納入統計分析的數據包括：①性別；②年齡；③精神障礙病史；④科室：手術科室、非手術科室、重癥監護病房及急診住院部；⑤隨診次數；⑥邀請會診原因；⑦精神科診斷：會診醫生根據DSM-Ⅳ的描述和診斷要點作出相應診斷。

1.3 統計學分析

采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析，計數資料比較采用四格表χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 會診病例的基本情況

本研究臨床各科室病例總數為49415例，會診病例總數為188例，會診率0.38%（188/49415），其中男117例（62.2%），女71例（37.8%），年齡19～97歲，平均（58.84±20.05）歲。老年患者≥65歲 85例（45.2%），18～64歲患者103例（54.8%），<18歲患者無。其中有19例會診2次及以上，占總會診例數的10.1%，其余均由會診醫生探視1次。

2.2 既往病史

既往有精神障礙病史的患者有37例，其中情感類精神障礙的有14例，精神分裂癥及精神異常史有17例，失眠癥病史6例。

2.3 會診病例的科室分布

會診病例中手術科室92例（48.94%），非手術科室90例（47.88%），重癥監護室3例（1.59%），急診住院部3例（1.59%）。手術科室居于前3位的是骨科（40例）、神經外科（18例）、普外（10例）及心、胸外（10例）；非手術科室居于前3位的是神經內科（19例）、呼吸內科（12例）、內分泌科（11例）。

2.4 會診的主要原因

請求會診的主要原因中以“目前精神癥狀發作”最多，各科室間會診需求不同，分布見表1。

2.5 精神科診斷

以認知障礙最為多見，其中診斷譫妄最多，其他精神科診斷如表2所示。

2.6 常見精神疾病在內外科會診中的分布

情感性精神障礙在內科與外科組間的差異存在統計學意義（χ2=4.328，P<0.05），其他精神疾病在內外科間均無統計學意義（P>0.05）。

2.7 會診后處理

結合患者診斷及軀體狀況，14例排除精神科診斷，未予特殊處理，2例接受單純心理評估和干預，1例因拒絕藥物治療而僅給予心理干預。2例因軀體疾病暫未予處理，2例拒絕精神科治療，其余167例患者接受藥物治療和（或）心理干預。見表4。

3 討論

3.1 人口學分布

根據以上數據可以看出，會診患者平均年齡偏大（58.84±20.05）歲，男性多于女性，與國內一些研究基本相似[1-4]，提示現今老年化明顯，老年患者因大腦及生理機能減退，對健康更為關注，當出現軀體疾病時容易產生焦慮/抑郁情緒，會受到非精神科醫生更多地關注。

3.2 會診率

國內多項研究顯示聯絡會診精神科年會診率0.6%～1.26%[2，5，6]，國外的研究顯示精神科平均年會診率2.7%[7]，而本研究會診率為0.38%，均遠低于情緒障礙的共病率[8，9]。已有的國內調查表明在綜合性醫院住院患者中，有至少1/3患者出現焦慮或抑郁等負性情緒[10，12]，徐飚等[13]一項多中心研究顯示綜合性醫院非精神科住院患者中有11%～22%共患有情感性精神障礙。可見，潛在的精神疾病患者仍然有很多，我們提供的聯絡會診服務遠低于實際需求。會診率的低水平可能與以下幾個因素相關：第一，非精神科醫生對精神障礙的識別率較低，對精神障礙的重視度不夠；第二，來自患者及家屬對精神心理問題的回避，不主動暴露病情甚至拒絕接受精神科醫生的會診；第三，可能與精神科醫生提供會診服務的效率和質量相關。因此我們還需要做大量的宣傳工作以提高非醫務人員對精神障礙的重視和識別。隨診即指首次會診后，各科醫生根據情況再次發生會診要求，提示各科臨床醫生根據患者或自身工作出發需要精神科醫生對相關患者進行深入、持續的協同治療[14]。

3.3 會診后診斷及處理

本研究申請會診的患者中以言行紊亂為主要的請求會診原因，這與國內幾項研究相一致[2，6，8，14]，其次為睡眠障礙及既往有精神障礙史，提示明顯的精神癥狀更易引起非精神科醫生的關注，而睡眠問題與人生活息息相關，且較少引起病恥感，因此以失眠為主的睡眠障礙成為患者的主要主訴之一，而以情緒問題作為請求會診原因居次較后，可見非精神科醫生對該類問題的關注度需提高。在本研究樣本中，情感性精神障礙在內外科分布中有統計學差異，其余病種無差異，這與國內一些研究有所不同[1，2]，擴大樣本量后將進一步研究。本研究要求心理狀況評估及疏導的6例（3.2%），此6例會診均在外科系統，目的為評估患者心理狀況是否適合手術。

本研究采用DSM-Ⅳ診斷標準，以認知障礙診斷最多，其中譫妄占18.1%左右。其次依次是：器質性疾病所致精神障礙、神經癥、情感性精神障礙、精神分裂癥、睡眠障礙等。這與國內研究相一致[8，11]。在國外的聯絡會診精神病學中，認知障礙、情感性精神障礙和物質應用障礙是最常見的診斷[2，15]，國內的研究則以情緒障礙、器質性精神障礙為常見診斷[1，16，17]。分析其原因，我們的研究對象平均年齡偏大（59歲），男性比例高（62.2%），手術科室多（48.94%），身體狀況復雜，這些均是譫妄的易感或誘發因素[18]。器質性精神障礙的診斷也較多見，占12.8%，此比例與趙曉暉等[5]的研究接近。在診斷為精神分裂癥的患者中，首次診斷的有8名，其中7例因幻聽、妄想出現自傷、自殺行為送入外科治療，1例因胡語伴發熱為排除腦炎入住感染科。從會診后診斷可以看出，綜合性醫院住院患者要求精神科會診的既有因軀體疾病導致的精神障礙的患者，也有因軀體疾病而就診綜合醫院的精神疾病患者，還有以軀體疾病作為誘發源出現情緒障礙的患者，當然還有一部分患者是本身沒有軀體疾病，卻因為精神疾病表現出的非特意軀體癥狀而就診于各科，最后經臨床相關科室檢查排除軀體疾病后而申請精神科會診。

在精神科會診后，90%的患者接受了精神科治療，我們一般選擇新型、副作用小能夠快速起效抗焦慮/抑郁/非典型抗精神病藥，針對有自知力患者進行心理干預，并對患者家庭及照料人進行疾病宣教。

認知障礙及器質性疾病所致精神障礙是綜合性醫院對精神科需求較迫切的問題，與精神病專科醫院相比，綜合性醫院精神科任務更重，尤其在會診時面對的患者情況更為復雜，目前已有的研究一致認為[1，19-21]，在綜合性醫院設立精神科非常必要，而且有利于提高醫院的整體醫療水平，更利于患者的康復。

總之，綜合性醫院住院患者對精神科會診的需求是很多的，但目前會診聯絡精神病學服務嚴重不足，仍以傳統會診模式為主，僅在臨床醫生發出會診時對患者作出診斷和處理意見，對后續的治療及療效隨訪等參與度不夠。因此，我們認為，綜合醫院設立精神科非常必要，精神科應當參與到臨床各科中有精神科聯絡會診需求的患者診療中，同時加強雙向交流。

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（收稿日期：2015-06-17）