PBL教學法在超聲診斷學教學中的應用初探

楊錦茹 艾紅 魏煒

[摘要] PBL教學法是一種以問題為基礎的教學法，近年來在教育界受到廣泛關注。本文旨在探討如何將 PBL教學法引入超聲診斷學的教學中及應用PBL教學法在充分發揮學生學習主體作用、促進基礎理論與臨床實踐相結合等方面的意義。

[關鍵詞] 超聲診斷；教學改革；PBL 教學法

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0117-03

隨著科學技術的迅猛發展，醫學實踐對于醫學專業人才的知識結構和能力素質都提出了新的要求。而超聲儀器的不斷更新，超聲技術日新月異，使超聲影像診斷學成為醫學影像中的新熱點。傳統教學方法已經遠不能適應信息時代新知識、新技術所帶來的巨大沖擊。以問題為基礎的教學方法（problem-based learning，PBL）正日益受到廣大學生和教師的喜愛，其倡導在討論中學習，形式是以學生為中心，教師進行引導的小組討論式教學方法，通過把學習設置到真實的問題情境中，讓學生間相互協作通過解決實際問題來進一步學習隱含于問題背后的理論知識，從而掌握正確的思考和推理方法，具備解決實際問題的技能和自主學習的能力[1-3]。作為一種嶄新的教學模式，PBL教學法與傳統的教學方法有著顯著差異，本文通過剖析PBL教學的特點，深入探討PBL教學應用在超聲影像診斷學教學中的可行性及必要性。

1 PBL具體實施

1.1 相關教材的編寫

目前，超聲醫學已經從形態診斷進展到功能性診斷，從診斷疾病擴展到介入治療范圍，日益受到臨床醫師的高度重視，其具有實時、無創、可重復性好、價格低廉等優點，成為臨床醫學中不可或缺的重要檢查手段。越來越多的國內外學者意識到：在超聲技術蓬勃發展的今天，如何運用超聲診斷思維的有效模式來提高超聲診斷水平是超聲醫師需要思考和面臨的首要問題。任何現代化的儀器和先進的檢測方法都不能代替醫師辯證而嚴密的思維過程。超聲診斷的正確性在相當大的程度上取決于對聲像圖特點的觀察和分析及對其代表的解剖、病理基礎的認識和理解，并且在整個過程中靈活地運用各種辯證思維方法的能力。超聲有效的診斷思維模式一般包括以下幾個方面的內容：整體性思維、動態性思維、層次性思維、思維的準確性與模糊性相統一、個體性思維、多維性思維。為了降低年輕醫師的誤診率，縮短其成長周期，使其盡早從“看圖識字”的小圈子中走出來，需培養他們形成辯證的超聲診斷思維的有效模式。一旦能深刻地理解客觀性、整體性、全面性、動態性、具體性等辯證思維基本原則的基礎訓練，并能化為自己的思維方式和習慣，就可以從本質上減少誤診率。但是，在教學實踐中我們發現，傳統的醫學超聲教學所采用的以講授式為主的教學法多偏重于理論的傳授，如何順應科學發展和臨床工作的需要提高教學質量，成為醫學超聲教學需面對的實際問題。超聲是一種通過對解剖結構進行連續、實時、多切面掃查及動態觀察為檢查手段的一門技術，通過超聲的聲像圖改變結合臨床表現進行疾病的診斷。因此，超聲醫學的教學有別于其他課程，常規的超聲圖像是二維圖像，而且成像方向不固定，對圖像的理解和識別較為困難。普通的教學形式如老師講解超聲理論基礎及不同疾病的超聲表現，抽象的講解難以理解，學生理解起來非常困難，教學效果不理想，挫傷了學生學習的積極性。在計算機技術高度發展的今天，把多媒體應用于醫學教學上，開創了超聲診斷學教學的新途徑[4，5]。PBL教學模式可采用整合各種影像資源、集中安排教學，使影像、臨床、解剖和病理相結合，學生在學習過程中形成全面、綜合的影像概念，把各種影像間的聯系廣泛建立起來，以提高認識多方面影像的能力。超聲醫學具有較強的專業性，要成為一名優秀的超聲專業醫師，必須牢固掌握解剖學、病理學、病理生理學等方面的相關知識，同時也必須熟悉 X 線、CT、核磁共振等其他影像學檢查，了解診斷學、內科學、外科學、婦產科、兒科學等各種疾病的癥狀體征，才能遇到問題進行系統分析，做出正確的超聲學診斷與鑒別診斷[6]。因此臨床知識在超聲診斷中非常重要，應該鼓勵和支持同學們多參加臨床查房，關注臨床講座。當講授某一疾病的超聲診斷時，要從該疾病的解剖學、病理學等相關基礎知識及臨床特征入手，并注意和患者病史、癥狀體征及心電圖、胸片等其他輔助檢查相結合，幫助學生了解疾病的相關臨床知識，并分析出現陽性超聲表現的原因，使他們能夠更全面地認識病變的超聲圖像特征，因此在編寫教材時對每一種疾病采用橫斷面的講解，對其超聲、X線、CT、核磁共振的圖像特點同時介紹，使同學們有個整體認識，使相關知識串聯起來。

1.2 PBL的具體應用

超聲診斷學是一門綜合性很強的課程，要求學生不僅要理解超聲理論基礎知識，而且還要結合疾病的臨床表現來認識圖像，“同像異病”、“異病同像”的情況時有發生，因此要求學生不但要能夠分析問題、解決問題，具備縝密的臨床思維能力，而且要有豐富的臨床醫學知識。因此，PBL非常適用于超聲教學。我們可以通過讓教師首先描述一些典型病例的超聲聲像圖特點及患者的臨床表現，啟發學生做出該疾病可能的超聲診斷，進行逆向思維，從而反過來推斷其病因及病理改變，再用所得到病因病理改變來解釋超聲聲像圖特點，同時提出相應疾病的鑒別診斷，教師再做最后的總結，這樣就可以發揮以教師為主導、學生為主體的雙邊互動，充分調動教與學的積極性，從而改進教學效果，提高教學質量。此種教學方法改變了以往填鴨灌輸式的教學方法，而變為以病案為契機，由教師潛心設計提出問題，學生主動查找資料解決問題，將所學知識運用到實踐中解決問題，從而調動學生的積極性和主觀性。

PBL也可在實習課前提出該次課程要討論的臨床病例及假設問題，根據超聲動態和靜態圖片提出自己的觀點、診斷及鑒別診斷，由老師適當提問和引導并歸納總結，最后讓學生自己結合病例分析問題所在并歸納總結不足，提煉課程重點，通過以上步驟完成教學過程。使學生對疾病的病因及病理改變、臨床表現、超聲檢查方法及檢查內容、典型的聲像圖表現、鑒別診斷及其他相關影像學知識有了深刻的認識，通過師生間的互動，提高并培養學生自主學習的意識，培養學生歸納總結的能力。注重學生學習能力的培養，通過查閱文獻、整理相關資料獲得更多知識，使之不但更好地自主學習而且多方面的能力和綜合素質得到提高。此外，活躍的討論氣氛，學生各抒己見，拓寬學生思考問題的思路和多角度思考問題的思維方式。

超聲教學的特點是以圖像學習為主，所以要充分重視多媒體教學的積極作用，使學生對所學理論知識能有感官認識，提高他們對圖像征象的辨認和綜合分析能力。首先可以提供一些典型的臨床病例給學生，讓學生拓寬思路把圖像變化結合解剖學、病理學等基礎學科展開橫向地歸納、分析、總結，把所學到的理論知識運用到實際問題中去，通過縱向及橫向比較，從而使學生分析和解決問題的能力得到鍛煉和培養。同時還要避免簡單機械地學習、記憶，注重培養學生們的逆向思維、多向思維、歸納總結等辯證邏輯思維能力，使學生具有良好的專業診斷素質及綜合各種影像學的思維能力[7]。

在實習中要盡量培養學生的動手操作能力，增加學習興趣，講解不同臟器的診斷技巧和方法及臨床超聲診斷工作流程，使學生熟悉各種超聲診斷儀器的性能，并掌握正確診斷的操作方法和步驟，從而逐步養成規范的超聲診斷思維模式。充分利用超聲工作站使學生能夠同時感受多種影像檢查方法的結果，做到舉一反三，使學生不僅能掌握超聲圖像特點和疾病分析過程，而且能結合病史，將系統的理論知識與具體的圖像分析緊密結合起來，充分地理解疾病的病因、病理變化及臨床表現與超聲聲像圖表現之間的關系，正確地做出疾病診斷和鑒別診斷，從而提高學生們對超聲診斷的感性認識。

在實習中，可以對學生每4～5人進行分組，每組指定一位指導教師，課前布置上課時要討論的問題，例如，肝臟占位性病變的超聲診斷，學生根據要求復習相關的資料如病理、外科學及醫學超聲診斷學的理論知識、臨床資料，上課時指導老師提供4～5份有關臨床病例實例，要求學生根據所提供的病史、實驗室檢查，結合超聲檢查結果，進行可能的診斷并做出鑒別診斷，最后指導教師根據病例的病理診斷結果，再引導學生們進行討論，做出總結，使學生更加深刻地理解不同疾病的超聲圖像表現。這種教學模式改變了以往老師在講臺滔滔不絕地講、學生在課桌百無聊賴地聽、結果課下毫無收獲的教與學的不良狀況，充分調動學生們的主體能動性，使他們的學習興趣得到激發，團隊協作精神得到充分發揚光大，主動提出問題、分析問題、解決問題的能力逐步形成，使學生們學習的主觀能動性能夠最大限度地發揮。

2 PBL教學效果

臨床思維模式是醫生根據患者癥狀、體征和輔助檢查等臨床信息，對疾病做出準確診斷的思維方式，是分析、比較、概括、邏輯等多種思維的結合[8]，臨床思維模式的培養是超聲醫學影像教學的重要組成部分之一。如何讓學生將臨床特征、影像結果等進行綜合分析，經過嚴密的臨床思維過程后解決問題，這種培訓過程對其今后的工作學習會產生很大的積極影響。 而PBL教學模式的應用正是為了達到此目的。將PBL教學模式應用到超聲診斷教學中后，我們預期可以達到的效果如下：①將超聲診斷的基礎理論知識、聲像圖特點與臨床實踐密切結合，調動起學生們學習超聲診斷的熱情，使他們能清楚地認識到學習超聲的必要性和重要性，并用所學的知識指導臨床實踐，從而進一步激發其主動學習的熱情。②在每一個臨床實際病例中學習超聲學理論知識及聲像圖特點，豐富了教學內容，調動了學生的學習興趣，使超聲教學從傳統的被動學習模式轉化成主動要學的狀態。③從傳統教學的老師灌輸到學生的主動學習，鼓勵學生動手動腦，通過各種途徑查找相關文獻資料，自學能力得到了培養。④在病例討論中，學生們求同存異，知識共享，思想活躍，使大家的溝通能力和團隊精神得到充分發揮，這是使學生們終生受益的一種模式。⑤通過PBL教學，學生們可以把所學的超聲診斷知識運用到臨床診斷工作中，增強了學生理論聯系實際和綜合分析問題的能力，克服了以往把理論知識和臨床實踐相割裂的現象[9-11]。黃華興等[12]認為 PBL 能更大程度地激發學生的學習興趣，培養學生的團隊意識，培養學生的診療思維，促進學生的創新創造，隨著社會需求的提高，我們必須進行教學模式改革和探索，才能培養出適應需求的專業人才。在實際應用中我們發現，雖然PBL教學在總的示教課時中縮短了理論講課的部分，但是增加了實踐操作、演示及討論的內容，學生們掌握知識的能力得到提高。這個發現提示我們實踐學習的內容具有增強長期記憶性、邏輯聯系性、促進理論推斷及提高學習積極性等作用[13]。

3 存在的問題

作為目前醫學教育改革和探索的熱點，PBL教學法在實際應用過程中呈現出其獨特的優勢，但也出現各種各樣的困難和問題：①首先是整個教學過程要求較高，教材的重新編寫需要一個過程，而且與傳統的教材存在很大差異，如何完美地表現出PBL教學的優勢是一項艱巨的任務；②其次是傳統的教學模式限制了學生們的思維，老師的授課也較為刻板、機械，但要學生適應大范圍地開展PBL教學是一個循序漸進的過程[14-16]；③另外需要有一批高素質的教師隊伍與PBL教學法相匹配，對教師提出更高的要求，教師不僅需要有豐富的專業知識，而且要了解各個層次學生的知識水平；④教學法僅適于小班上課，有限的師資資源很難滿足多數學生的教育任務，標準化考試和病案分析等評價考核系統都需要進一步的完善[17-20]。因此，在超聲診斷教學中應用PBL模式，可以將基礎理論的講授與圖像診斷識別相結合，先集中講授有關超聲醫學相關的基礎知識，讓學生學習并了解超聲診斷基本的圖像分析方法后進行臨床病例分析、總結。

隨著超聲醫學的迅猛發展，其與臨床的聯系更加密切，業已成為集診斷、治療為一體的學科，通過對超聲醫學的教學方法上的一些探討，希望能夠使更多的教師學習、領悟到教學改革的重要性和必要性，改進教學手段從而提高超聲醫學的學習效果。

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（收稿日期：2015-04-20）