胺碘酮復律陣發性心房顫動42例臨床觀察

李玥　周杰

[摘要] 目的 觀察胺碘酮對陣發性心房顫動復律的臨床療效。 方法 選擇我心血管內科陣發性心房顫動患者84例，隨機分為胺碘酮組（42例）、西地蘭組（42例）。實驗組患者采用胺碘酮轉復陣發性心房顫動，對照組患者采用西地蘭轉復陣發性心房顫動。比較兩組患者的臨床療效和轉復后心率。 結果 胺碘酮組轉復陣發性心房顫動總有效率85.7%，西地蘭組轉復陣發性心房顫動總有效率36.6%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）；兩組復律后心率無顯著差異。 結論 胺碘酮可有效轉復陣發性心房顫動，療效肯定。

[關鍵詞] 胺碘酮；復律；陣發性心房顫動；西地蘭

[中圖分類號] R541.75 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0021-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of amiodarone in cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation.Methods The cardiovascular department of internal medicine 84 cases of patients with paroxysmal atrial fibrillation were chosen. They were randomly divided into the amiodaronr group（42 cases） and the cedilanid group（42 cases）.The experimental group was treated with amiodarone for paroxysmal atrial fibrillation， the control group was treated with cedilanid for paroxysmal atrial fibrillation. The clinical efficacy of two groups of patients and the after converting the heart rate were compared with each other. Results The total effectively of amidarone in conversion of paroxysmal atrial fibrillation group was 85.7%. Cedilanid group cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation total efficiency was 36.6%. There was statistically significant between the two groups（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups after cardioversion rate. Conclusion Amiodarone may be effective for cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation.

[Key words] Amiodarone； Cardioversion； Paroxysmal atrial fibrillation； Cedilanid

房顫是臨床最常見的心律失常之一，幾乎占心律失常住院患者的1/3，房顫總的發病率為0.77%。房顫時心房的有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少25%或更多[1]；同時房顫時心房內血液停滯，引起血栓形成，血栓栓塞是房顫引起的主要并發癥，其中腦栓塞是房顫致殘率最高的栓塞事件[2]。為了恢復心房功能，改善血流動力學，減少栓塞的發生率，同時為了消除患者的癥狀，將心房顫動轉復為竇性心律是必要的。我科自2012年9月～2014年 9月采用胺碘酮復律陣發性心房顫動42例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心血管內科2012年9月～2014年 9月住院患者84例。入選標準：符合內科學第8版教科書陣發性房顫（持續時間≤7 d）的診斷標準[3]，本次選擇病例，房顫發作持續時間在6 h～7 d內，均有心電圖證實。同時排除：未控制的甲亢、風濕性心臟病未手術者、心臟顯著擴大（LA>55 mm）、用藥前室率較慢<60 bpm，合并病態竇房結綜合征或嚴重房室傳導阻滯、心房內有血栓、洋地黃中毒。符合條件病例共84例，84例患者復律前均未自動轉復竇性心律。隨機分為胺碘酮組與西地蘭組。胺碘酮組42例，男25例，女17例，年齡50～71歲，平均（59.8±7.5）歲。西地蘭組42例，男23例，女19例，年齡53～72歲，平均（59.1±8.6）歲。所有患者在復律前均經心臟超聲了解左房內徑大小、左心功能情況。兩組患者發病年齡、房顫持續時間、左房內徑大小、左心功能無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

胺碘酮組：給予胺碘酮注射液（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20070056）150 mg稀釋后靜推，約10 min完畢，觀察20 min，無效者，繼之以1 mg/min維持靜脈輸液，依心率情況調節胺碘酮劑量，6 h后減至0.5 mg/min維持靜脈輸液，復律成功即停止，24 h總量不超過1.2 g；仍未復律于第2日口服胺碘酮片劑（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，國藥準字H19993254）0.2 g/次，3次/d治療，觀察心率情況。西地蘭組：近1周內未用洋地黃制劑者，入院后給予西地蘭0.4 mg稀釋后緩慢靜推，30 min后無效者，再給予0.2 mg稀釋后靜推；1周規律應用洋地黃制劑者，西地蘭初始劑量0.2 mg稀釋后緩慢靜推，30 min無效者，再給予0.2 mg緩慢靜推；1周內每天規律應用西地蘭，觀察心率變化。所有患者在排除抗凝禁忌證情況下，按照ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南給予抗凝治療[4，5]，對于持續時間<48 h房顫，給予低分子肝素鈣抗凝，轉復后，停用抗凝藥物；持續時間>48 h房顫，給予低分子肝素鈣+華法林抗凝治療，INR達標后停用低分子肝素鈣，口服華法林抗凝治療。

1.3療效判定

有效：患者在幾小時到1周內轉復為竇性心律。無效：心房顫動1周內未轉復或竇性心律維持時間小于1 h。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組復律療效比較

胺碘酮組42例患者中24 h內復律20例，占47.6%，24 h后復律16例，占38.1%，總有效率85.7%；西地蘭組42例患者退出1例后共41例，24 h內復律10例，占24.4%，24 h后復律5例，占12.2%，總有效率36.6%。兩組患者總有效率比較有顯著統計學意義（χ2=21.138，P<0.01），見表2。

2.2 復律后心率比較

胺碘酮組復律后心率（71.5±11.5）次/min，西地蘭組復律后心率（74.6±10.8）次/min，兩組復律成功后心率比較無顯著差異（t=1.2623，P>0.05）。

2.3不良反應

西地蘭組1例因用藥過程中出現多個大于1.5 s間歇，而終止用藥，退出試驗。

3討論

房顫的發生機制目前尚不完全清楚，但隨著對局灶驅動機制、心肌袖、電重構的認識，以及電學治療的不斷深入，目前認為房顫是多種機制共同作用的結果。

1959年Moe等根據計算機模擬房顫的研究，提出了“多發微波折返”學說，認為心房顫動是由許多互不相干的獨立的小折返環組成，這些折返環圍繞著小塊的肌束或房肌在心房內做無規律的游動。20世紀90年代以來，發明了更為精細的標測技術，研究發現房顫的發生由誘發心律失常的觸發因素和使其維持的機制組成，很多觸發因素來源于肺靜脈或腔靜脈和心房組織連接處的肌袖有快速發動沖動的異位興奮點，后由多發微波折返機制維持，周圍心肌組織接受快速頻率的激動后不能產生1∶1的傳導，即形成房顫[6]。異位興奮的發生可能與觸發活動、自律性增高有關。Cox在1991經心外膜標測證實房顫的折返特點，房顫的維持至少需要5～6個折返環，中斷折返環房顫即不能維持。房顫的發生與波長、子波數以及心房大小有關，而波長是房顫最敏感、最特異的指標，波長越短，微折返環形成越多，房顫越容易發生；反之，波長越長，微折返環越難以形成，房顫越難以維持[7]。抗心律失常藥物則是通過延長心房有效不應期，來增加房顫時波長的尺寸（波長=傳導速度×有效不應期），從而達到抗心房顫動的作用。

近年來在房顫原有發病機制的基礎上又發展起來的“房顫致房顫”理論。是指持續性房顫引起心房電重構，心房電重構是指房顫的反復發作或連續電刺激致使心房電生理基質的改變，主要表現為動作電位時限縮短導致心房有效不應期進行性縮短、離散度增加，其主要機制是由于一過性外向K+流、L型Ca2+流和內向Na+流減少。以上說明離子通道的變化是房顫發生后得以維持的重要原因之一，但也可能是啟動機制，提示離子通道可能是房顫治療的重要靶點。關于陣發性房顫的發生機制，認為94%的陣發性房顫是由肺靜脈異位灶觸發的，肺靜脈異位灶觸發房顫與肺靜脈的解剖結構有關。肺靜脈心肌袖存在各種鉀通道，鉀通道及其亞型在肺靜脈同樣發揮重要作用，阻斷這些通道可降低起搏細胞自律性，從而減少房顫的發生[8]。

洋地黃制劑是傳統用以減慢心房顫動心室率的常用藥物，它的優點是具有正性肌力的作用，尤為適用于心功能不全的心房顫動患者，它是通過興奮迷走神經來作用于房室結，減慢房室結傳導，實際上很少能夠終止陣發性心房顫動發作，而多數是在心室率得以控制后，血流動力學得到改善從而使心房顫動恢復竇性心律。

胺碘酮是含碘的苯呋喃類化合物，是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用）；阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）；阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。胺碘酮延長所有心肌組織（竇房結、心房、房室結、心室、希浦氏系統及旁道）的動作電位時程和不應期，并抑制心房、房室結、希浦氏系統及心室的傳導[9]，胺碘酮這些特點有利于消除折返激動和異位節律，降低自律性，可恢復和維持竇性心律。胺碘酮與其他藥物相比，對房顫的轉復、防止復發、維持竇律的總體療效較其他藥物好，且適用于左室功能不全的房顫患者轉復、竇律維持[10]。

通過對房顫電重構的認識，進一步說明影響胺碘酮復律成功的因素，左心房增大有助于房顫的維持。左房內徑大小與復律成功率呈反比，同復發率呈正比。當左房內徑>45 mm，復律成功率明顯下降，且維持竇性心律的時間很少超過6個月；當左房內徑>50 mm，竇性心律維持很少超過3個月[11]。另一個影響復律成功的主要因素為房顫持續時間，房顫持續時間越長，心房肌的肥大、缺血、瘢痕形成，心房肌萎縮、纖維化引起的心房傳導障礙越廣泛，轉復成功率越低，并越難以維持竇性心律。一般認為心房顫動病程大于1年復律效果差。

抗心律失常藥物已有百年歷史，我國學者對抗心律失常藥物的臨床應用有著豐富的經驗，提出胺碘酮小劑量應用，沿用至今取得了較好效果[12]。本組通過觀察西地蘭與胺碘酮對陣發性心房顫動復律的總有效率以及轉復后心率比較，進一步說明胺碘酮轉復陣發性心房顫動成功率明顯高于西地蘭，西地蘭主要用于房顫心室率的控制，達不到轉復心房顫動的目的。綜上所述，胺碘酮復律陣發性房顫成功率高，且副作用少，值得臨床推廣。但抗心律失常藥物均有促進心律失常的作用，在復律前必須評估患者復律的適應證、禁忌證，判斷患者應用風險-收益比，以便胺碘酮更好地發揮作用，減少副作用。

[參考文獻]

[1] 葛均波，徐永健.內科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：188-189.

[2] 王祖祿，韓雅玲. 心房顫動卒中危險分層和抗栓治療進展[J]. 中國實用內科雜志，2015，35（1）：27-28.

[3] 陳小明，李自成. 新型冷凍球囊導管消融技術治療心房顫動中短期隨訪現狀[J]. 中國實用內科雜志，2014，34（1）：54-55.

[4] 中華醫學會心血管病學分會，中國生物醫學工程學會心律分會，中國醫師協會循證醫學專業委員會，等. 心律失常緊急處理專家共識[J]. 中華心血管病雜志，2013，41（5）：368-370.

[5] 馬長生. 心房顫動新指南與臨床實踐[J]. 心臟雜志，2011， 23（10）：32-34.

[6] 楊延宗，張生. 心房顫動的肺靜脈和腔靜脈電隔離治療——目前的認識和建議[J]. 中華心律失常學雜志，2004，8（1）：5-9.

[7] 艾高山. 房顫研究進展[J]. 中國實用醫刊，2010，37（10）：64-65.

[8] 孫曼青，錢玲玲，王如興. 小電導鈣離子激活鉀通道與心律失常的發生機制[J]. 中華心血管病雜志，2015，43（2）：187-188.

[9] 謝艷美. 心可舒聯合乙胺碘呋酮治療冠心病快速心房纖顫45例[J]. 陜西醫學雜志，2012，41（12）：1609-1610.

[10] 楊延宗. 胺碘酮在心房顫動治療中應用[J]. 中華心血管病雜志，2009，37（6）：561-562.

[11] 陳銀蓉. 左房容積與心房顫動導管消融術后患者復發的關系[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（6）：524-526.

[12] 蔣文平. 我國臨床心電生理學發展回顧[J]. 中華心血管病雜志，2015，43（2）：109-111.

（收稿日期：2015-02-27）