可重復性經皮跟腱松解法治療先天性馬蹄內翻足畸形

洪嘉志等

[摘要] 目的 將可重復性經皮跟腱松解法運用于Ponseti的治療方案中，探討此法對先天性馬蹄內翻足畸形的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2008年3月～2014年6月期間收住的馬蹄內翻足患兒共117例137足，均采用Ponseti方法進行治療。在連續石膏矯形后，有102例116足（84.67%）存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°內，均實施可重復性經皮跟腱松解術。術后穿戴支具定期隨訪。 結果 本組117例均獲得隨訪，隨訪時間為3～48個月，平均26.3個月。在所有117例的病例中，共有112例131足（91.97%）畸形得到滿意矯正。在手術病例中，平均施行跟腱松解術1.4次。隨訪中，所有接受手術的患兒無一例出現跟腱不連續，已學步者步態正常。 結論 可重復性經皮跟腱松解法運用于先天性馬蹄內翻足畸形矯正的治療，效果滿意，該法有助于Ponseti方案的成功。

[關鍵詞] 馬蹄足；Ponseti方法；跟腱；矯形

[中圖分類號] R726.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0065-03

[Abstract] Objective To explore the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy in Ponseti approach for congenital clubfoot. Methods Retrospective analysis of 117 patients （137 feet） with congenital clubfoot treated with serial casting in Ponseti approach from March 2008 to June 2014. A repeatable tendo-achilles tenotomy was performed on 102 patients （116 feet） （84.67%） when less than 15° of ankle dorsiflexion and 70° of foot abduction. The foot-abduction brace was used postoperatively and follow-up termly. Results All of 117 patients were follow-up for 3 to 48 months， averaging 26.3 months. The results of 112 （131 feet） （91.97%） were satisfactory. The tendo-achilles tenotomy was performed averaged 1.4 times in the patients taken surgery. The tendon performed tenotomy were all connected and patients walk with normal gait later. Conclusion The results of the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy for congenital clubfoot ware satisfactory. This surgery performed in Ponseti approach will always achieve a successful result.

[Key words] Clubfoot； Ponseti approach； Tendo-achilles； Orthopedic

先天性馬蹄內翻足（congenital clubfoot，CCF）是小兒骨科臨床最常見先天性畸形之一。近年來，由Ponseti所倡導的早期分步驟手法矯形及系列管型石膏連續固定的療法已在全世界范圍被廣泛認同及推廣使用。臨床發現，實施Ponseti方案的過程中，經過數次連續石膏矯形后，仍有相當一部分患兒的踝跖屈、足內翻畸形無法再通過手法矯形，須采取跟腱延長進一步加以糾正。既往我院骨傷科采用可重復性經皮雙“Z”形跟腱延長術配合外固定治療先天性馬蹄內翻足。在開展Ponseti方案后，我們將此法運用其中，而非實施跟腱切斷術，獲得滿意的臨床療效。本文對我院在2008年3月～2014年6月期間使用該法治療的105例先天性馬蹄內翻足進行回顧性總結，旨在介紹該方法的操作要點，探討其作用及其在Ponseti治療流程中的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2014年6月我院小兒骨科收住的馬蹄內翻足患兒117例137足。年齡最小7 d，最大14個月；男92例，女25例；單側97例，雙側20例；依據Dimeglio法分型，Ⅰ型（輕度）3例4足，Ⅱ型（中度）56例66足，Ⅲ型（重度）34例38足，Ⅳ型（極重度）24例29足。見表1。

1.2 方法

根據Ponseti方法分步驟地進行手法矯形，采用聚酯繃帶進行長腿管型屈膝位固定，逐漸糾正患足高弓、前足內收、后足內翻畸形，使舟距關系恢復正常。若治療學步前嬰幼兒，則屈膝90°位固定，每周更換一次；若治療學步后兒童，則屈膝70°位固定，每2周更換一次。根據患兒年齡及畸形程度等具體情況，須更換石膏4～12次不等。經過石膏矯形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位的病例視為具備跟腱松解延長手術的指征。

操作方法：因局部浸潤麻醉易妨礙跟腱的辨識度，故主張手術室行靜脈麻醉。術者摸清跟腱體表標志，分別在跟骨附著點上方和腱腹交接處切斷跟腱內側半，在兩者中點處切斷跟腱外側半。與此同時，助手背伸踝關節，則可使跟腱松解延長。延長后可見馬蹄足畸形明顯糾正，此時可施加理筋手法適當進行踝周軟組織的松解。壓迫止血后包扎無菌敷料。助手維持最大程度的外展和足背屈位，術者包裹襯墊，打上長腿管型聚酯繃帶。術中我們使用的是一種特為該術式設計的小號尖刀，其尖部很窄，刀刃沒有普通11號手術刀片那么鋒利，安全性更高。

術后維持管型石膏固定3周，解除后繼續穿戴外展位矯形支具。支具類型、穿戴時間及復查計劃均嚴格遵循Ponseti的方案。

1.3 評價方法

采用Dimeglio法分型和Pirani評分判定療效[1]。評分1～5分為Ⅰ型，屬輕度畸形或僅為姿勢性畸形，易矯正；評分6～10分為Ⅱ型，屬中度畸形，有部分僵硬，可矯正；評分11～15分為Ⅲ型，屬重度畸形，僵硬，部分可矯正；評分16～20分為Ⅳ型，屬嚴重畸形，無法矯正。治療后，Dimeglio分級恢復至Ⅰ型者，評定為優良，仍屬Ⅲ型及以上者，判定為差。

2 結果

本組共117例均取得隨訪，最短隨訪時間3個月，最長隨訪時間48個月，平均為26.3個月。在連續石膏矯形后，有102例116足存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°內，均實施可重復性經皮跟腱松解術，占全部病例的84.67%。其中，Ⅱ型44例49足，非手術病例為I型3例4足，Ⅱ型12例17足。見表2。所有手術病例中，進行二次手術者14例，三次手術者2例，無出現第四次手術者，平均施行跟腱松解術1.4次。

治療前，Ⅰ型3例4足，Ⅱ型56例66足，Ⅲ型34例38足，Ⅳ型24例29足；治療后，Ⅰ型112例131足，Ⅱ型5例6足，無Ⅲ型與Ⅳ型。見表3。治療后屬I型者的畸形矯正滿意，高弓消失，跟骨無內翻畸形，踝關節中立位，背伸活動正常，跟腱皮下可捫及，跟腱有力，療效判定為優良。本組治療目前為止的優良率為91.97%。所有接受手術的患兒無一例出現跟腱不連續，無一例出現“搖椅足”畸形，已學步者步態正常。其中5例6足在隨訪1.5年后仍發現復發，發現不同程度的畸形，屬Ⅱ型，再次進行松解及石膏矯形處理，結果有待后續隨訪。

3 討論

全世界每年的新生兒CCF患者約有10余萬例，尤其在發展中國家高發。我國每年約有1.2～7.1萬新生兒罹患該病，且治療現狀并不樂觀，由于種種原因，不少病例的治療相對滯后，導致后期矯形難度大、費用高、效果差。Ponseti方法是一種早期手法矯正、連續管型長腿石膏固定、聯合皮下跟腱切斷術、后期配合穿戴足外展矯形支具的完整的系列措施。經過臨床50多年的實踐探索和總結，在世界各地的醫療機構均取得優良效果，使初期矯正率超過90%[2，3]，國內報道治療成功率可達78%～92%[4]，但仍存在14%～41%的復發率[5]。先天性馬蹄內翻足以前足內收、足內翻、跖屈和馬蹄足為特征。本研究采用的Dimeglio的分類方法是用測角器獲得矢狀面跖屈角度、額狀面內翻角度、跟跖塊水平面上的去旋轉角度、水平面前足相對于后足內收角度四個參數，然后進行分級，Ⅰ型輕度、Ⅱ型中度、Ⅲ型重度、Ⅳ型極重度，該分類方法對病情評估、預后及治療方法的選擇有較好的指導作用。

經皮跟腱切斷術是Ponseti方法治療馬蹄足系列措施中的重要手段，甚至是多數病例能否獲得完全矯正的最關鍵步驟[6]。其手術指征應為連續石膏矯形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位置的病例[7]。本研究中有102例116足存在手術指征，足見其重要性。因疾病的病程特點及家長對支具治療配合度的差異，馬蹄畸形仍有復發可能。對支具的低依從性是復發的主要原因，不正規配戴或穿戴不合適的支具使復發率高達80%[8]。所以在佩戴支具后一定要嚴加隨訪，一旦發現足背屈<15°，應再度石膏矯形后或即刻施行皮下跟腱切斷術來加以糾正[9]。在本組手術病例中，進行二次手術者14例，三次手術者2例，無出現第四次手術者，平均施行跟腱松解術1.4次。其中5例6足在隨訪1.5年后仍發現復發，發現不同程度的畸形，屬Ⅱ型，再次進行松解及石膏矯形處理。

本研究術式與Ponseti方法不同的是：其采用雙“Z”形的跟腱延長術，利用纖維本身的滑動取得延長。而經典Ponseti方案中是采用跟腱切斷術，是利用跟腱內膜生長而取得延長。臨床實踐證明，這種雙“Z”形的術式僅部分切斷跟腱，創傷小，誤傷率小，經典可靠，可以在任何年齡段進行，且可在較短時間內反復進行。本研究顯示，112例共131足的畸形矯正滿意，高弓消失，跟骨無內翻畸形，踝關節中立位，背伸活動正常，跟腱皮下可捫及，跟腱有力，屬Ⅰ型，療效判定為優良，優良率為91.97%。所有接受手術的患兒無一例出現跟腱不連續，無一例出現“搖椅足”畸形，已學步者步態正常。術后的管理與Ponseti方法完全相同，強調長期佩戴支具，按照患兒足部的發育情況隨時調整型號，初期全天穿戴3個月后，晚上及白天休息時繼續穿戴持續至4歲[10]。課題組調查發現，在本組實施二次以上松解手術的案例中，家長對支具重要性認識不足導致支具佩戴時間不夠是導致畸形復發的主要原因，當前國內外多數學者的觀點相符[11]。

綜上所述，將可重復性經皮雙“Z”形跟腱延長術應用于Ponseti方法中治療先天性馬蹄內翻足畸形，不增加醫療費用，治療周期無延長，療效滿意，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[10] 林剛，唐凱，樓越，等. Ponseti方法治療先天性馬蹄內翻足療效[J]. 實用兒科臨床雜志，2007，22（22）：1753.

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（收稿日期：2015-03-12）