綜合性干預(yù)措施對新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的影響

李曉艷　申孟平

[摘要] 目的 研究綜合性干預(yù)措施對新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的影響。 方法 選取2013年1月～2014年1月在本院NICU 進行氣管插管機械通氣的98例患兒，按1∶1配對設(shè)計的方法分為觀察組49例和對照組49例，觀察組患兒采取頭高位30°、密閉式吸痰、嚴(yán)格手衛(wèi)生、口腔護理，使用3 d更換呼吸機管道綜合治療措施。對照組采用常規(guī)治療措施。觀察比較兩組新生兒的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、呼吸機使用時間、住院時間。 結(jié)果 觀察組新生兒的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率10.20%，而對照組的發(fā)生率為28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組呼吸機使用時間（60.36±9.23）h明顯短于對照組（67.52±8.55）h，觀察組住院時間短于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 采用頭高位30°、密閉式吸痰、嚴(yán)格手衛(wèi)生、口腔護理，使用3 d更換呼吸機管可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短呼吸機使用時間，減少住院時間。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)防；呼吸機相關(guān)性肺炎；新生兒

[中圖分類號] R473.72 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0058-03

[Abstract] Objective To obeserve the influence of comprehensive intervention on ventilator associated pneumonia（VAP） in neonatal iatensive care unit. Methods From January 2013 to January 2014， 98 neonates received intubation and mechanical ventilation in neonatal intensive care unit （NICU） were selected and divided into treatment group and control group by 1∶1 matched case-control study. And each group had 49 neonates. Preventive factors of treatment group were included levating patients head and chest to 30 degrees to the horizontal level， closed endotracheal suction systems， washing hands， intensiving frequency of oral-pharyngeal nursing with thorough suction， changing ventiahor tube after three days. While the control group was given routine intervention. The incidence of VAP， the length of hospital stay and ventilator time were measured and compared between two groups. Results Compared with control group， neonates in treatment group had lower incidence of VAP （10.20% vs 28.57%） and shorter ventilator time [（60.36±9.23） h vs （67.52±8.55h）]. There was difference on hospital stay between the two groups（P<0.05）. Conclusion The preventive factors including levating patients head and chest to at least 30 degrees to the horizontal level， closed endotracheal suction systems， washing hands， intensiving frequency of oral-pharyngeal nursing with thorough suction， changing ventiahor tube after three days can reduce incidence of ventilator-associated pneumonia， shorten ventilator time and length of hospital stay.

[Key words] Prevention； Ventilator-associated pneumonia； Newborn

在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU），呼吸機輔助機械通氣已為臨床醫(yī)師治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病較為普遍的方法，因氣管插管開放氣道，同時新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、抵抗力低下、氣道較短，外界病原菌容易侵入患兒下呼吸道，引起呼吸機相關(guān)性肺炎，是新生兒重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染的主要疾病[1]，呼吸機相關(guān)性肺炎的危害較大，可增加呼吸機治療患兒的住院時間和住院費用，延長患兒的吸氧時間及抗生素使用時間，增加患兒視網(wǎng)膜病變、肺損傷及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險，影響患兒預(yù)后，給患兒家屬帶來沉重的經(jīng)濟和精神壓力，故本院對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素開展研究，以降低患兒產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）進行氣管插管機械通氣的98例患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機輔助通氣治療時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療的患兒。按1：1配對設(shè)計的方法分為觀察組49例和對照組49例，觀察組胎齡（35.3±3.7）周，出生體重（2561.7±616.8）g，對照組胎齡（34.8±4.3）周，出生體重（2461.7±645.6）g，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會制定的呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷[2]。

1.3 方法

觀察組患兒采取頭高位30度、密閉式吸痰、嚴(yán)格手衛(wèi)生（醫(yī)護人員每次必須先洗手，然后衛(wèi)生手消毒）、口腔護理2次/d，使用3 d更換呼吸機管道綜合治療措施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。對照組采用平臥位、開放式吸痰、注意手衛(wèi)生（單純衛(wèi)生手消毒）、口腔護理1次/d，使用7 d更換呼吸機管道。觀察比較兩組新生兒的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、呼吸機使用時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

觀察組新生兒的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率10.20%，而對照組的發(fā)生率為28.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.29，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組呼吸機輔助通氣時間及住院時間比較

觀察組呼吸機使用時間（60.36±9.23）h明顯短于對照組（67.52±8.55）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.9836，P<0.05）。觀察組住院時間短于對照組（t=4.8364，P<0.05）。見表2。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎為患兒呼吸機輔助通氣時間>48 h或者已停用呼吸機輔助通氣、拔除氣管插管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染[3]，呼吸機輔助通氣治療是目前新生兒危重癥急救的主要治療措施，而新生兒，尤其是早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、抵抗力較低，呼吸機輔助通氣治療開放氣道，易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎[4]，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生受各種因素的影響：患兒的年齡、出生體重、原發(fā)疾病、規(guī)范洗手、呼吸機治療時間、損傷性操作等，呼吸機輔助治療大于3 d均可能有細菌定植[5]。目前我科已采取一系列醫(yī)療及護理措施，減少患兒住院期間發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的機率，在國外以及在重癥監(jiān)護病房采取集束化治療預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生[6-8]。

首先，呼吸機治療的新生兒需鼻飼喂養(yǎng)，長期平臥位可引起奶液返流，增加細菌感染的機會，采用頭高位30°可減少返流，同時減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

吸痰對新生兒的氣道黏膜亦屬于損傷性操作，傳統(tǒng)的開放式吸痰在吸痰過程中可因環(huán)境污染、復(fù)蘇囊消毒不嚴(yán)格、洗手不規(guī)范等引起細菌侵入呼吸道，導(dǎo)致細菌定植感染，有研究顯示開放式吸痰患兒下呼吸道支氣管肺泡灌洗液中細菌含量較高[9]，密閉式吸痰可避免氣道開放，減少外界各種因素引起的污染，同時密閉式吸痰不需反復(fù)更換吸痰管，可減少耗材及治療時間，不需斷開呼吸機，可保持患兒穩(wěn)定的氣道壓力及分鐘通氣量，有效改善氧合[10，11]。總之，密閉式吸痰操作簡單、效率高、減少外界污染機會，更易于臨床應(yīng)用。

感染最基本的預(yù)防措施為規(guī)范洗手[12]，監(jiān)護室醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格進行手衛(wèi)生，操作前、操作后、接觸患兒前、接觸患兒后等均應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時佩戴一次性手套接觸患兒，對感染特殊病原微生物的患兒進行治療時需穿隔離衣及戴手套。每日實行口腔護理可預(yù)防細菌定植，對于危重新生兒，口腔內(nèi)正常定植的細菌在24 h后可轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重的致病菌，使用過抗生素的患兒病菌可變異為多重耐藥菌，故需加強口腔護理[13]。定期更換呼吸機管道對預(yù)防細菌定植有一定的作用，包括去除呼吸道的冷凝水及濕化器的更換，本研究認(rèn)為使用3 d更換呼吸機管道可減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，但對呼吸機管道的具體更換時間仍存在爭議，有認(rèn)為7 d更換1次[14]，也有認(rèn)為1周更換2次[15]。

研究表明，新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生受較多因素的影響：新生患兒本身基礎(chǔ)狀況（新生兒的生理特點：新生兒特別是早產(chǎn)兒低出生體重兒皮膚薄嫩、免疫力低、抗感染屏障功能差、易受醫(yī)療操作等損傷，病原菌易通過破損的皮膚進入體內(nèi)）、呼吸機的綜合管理、醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范操作及手衛(wèi)生的執(zhí)行等綜合因素的影響[16]。近年來國內(nèi)對新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎均采取綜合性干預(yù)措施，此措施必須貫穿持續(xù)執(zhí)行于臨床工作每個環(huán)節(jié)中，醫(yī)護人員不間斷地進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，全科醫(yī)護人員團結(jié)合作共同完成干預(yù)措施。本研究認(rèn)為采用頭高位30°、密閉式吸痰、嚴(yán)格手衛(wèi)生、口腔護理，使用3 d更換呼吸機管道等綜合治療措施可以降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短呼吸機使用時間，減少住院時間，與國內(nèi)相關(guān)研究一致[17]。

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（收稿日期：2015-01-14）