64層螺旋CT冠狀動脈成像臨床應用價值與質量控制

余曉勇　魯書琴　田素良

[摘要] 目的 探討64層冠狀動脈成像技術臨床應用價值。 方法 采用64層螺旋CT對399例患者行冠狀動脈CTA檢查，并做重組圖像。 結果 399例患者中，MSCT發現各種類型的斑塊1044個；冠狀動脈的輕度、中度和重度狹窄多分布在左前降支近段和右冠狀動脈近段。 結論 MSCT能同時發現冠脈各種斑塊和不同程度的管腔狹窄或閉塞，多層螺旋CT冠脈成像可作為冠心病的一種先進的篩選手段。

[關鍵詞] 多層螺旋CT；冠狀動脈造影；冠狀動脈斑塊；狹窄

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0102-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of coronary artery imaging. Methods All 399 patients received CTA examination by 64 slice coronary spiral CT， and the restructure of the image was conducted. Results Among 399 patients， the MSCT found 1044 patients with various types of patches. Mild， moderate and severe stenosis of coronary artery mostly distributed in the proximal segment of left anterior descending branch and right coronary artery. Conclusion MSCT can find different degree of luminal stenosis or occlusion and myocardial infarction at the same time. MSCT coronary artery imaging can be used as an advanced means of screening for coronary heart disease.

[Key words] Multi-slice spiral CT； Coronary angiography； Coronary plaque； Stenosis

冠心病是由心臟冠狀動脈狹窄所致的心肌缺血而引起的心臟病[1]。它是一種常見病、多發病，是導致人類死亡的主要疾病之一。目前我國冠心病發病率及死亡率正呈較快上升趨勢。發病年齡呈現年輕化的趨勢，有一半以上的冠心病患者首次發作是心肌梗死，因此早期診斷冠心病具有重要意義。常規冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但它是一項有創檢查，有一定的危險性且價格昂貴，近年來，冠狀動脈的無創檢查成為影像學界的研究熱點之一。多層螺旋CT冠狀動脈成像技術是一項無創、準確快速的檢查方法，為早期篩查和診斷冠心病及冠脈支架植入術和搭橋術后的隨訪提供了更先進的手段[2，3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2014年12月在我院完成的螺旋CT冠狀動脈CTA檢查者399例，男 252 例，女 147例，年齡 30～85歲。其中門診患者 9 例，心內科住院患者 229 例。伴隨臨床癥狀有胸悶、胸痛、活動后胸悶氣憋加重等癥狀。急診23例，體檢59 例，冠脈支架置入隨訪者 68 例，冠脈搭橋術后隨訪者 11 例。所有患者無碘造影劑過敏史，無過敏性哮喘，無心律失常，腎功能正常，甲狀腺功能正常，無嚴重心功能不全。

1.2 設備與掃描前準備

采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT機。掃描前準備：在檢查前4 h要空腹禁食。填寫CT增強檢查知情同意書，手動或心電監護機測量患者的脈搏每分鐘跳動次數，若心率≤70次/min的患者無服用β受體阻滯劑禁忌證，檢查前給患者舌下含服倍他樂克25 mg，若心率≥75次/min的患者舌下含服50 mg，30～60 min后心率降至約65次/min時進行檢查。

1.3 掃描方法

使用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT機。擺好體位后，對患者進行呼吸訓練，一般采取平靜呼吸下直接屏氣，避免深吸氣后屏氣造成的心率波動較大[4]。先掃描胸部正位和側位CT定位像，用以確定心血管的掃描范圍。機架轉速0.4 s/r，準直器寬度64×0.625 mm，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，螺距0.2，顯示野（FOV）220 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，毫安秒800 mAs。采用回顧性心電門控技術和自動重建一個心動周期的R-R 4個冠脈時相（35%、45%、75%、80%時相）。掃描范圍自氣管隆突下（冠狀動脈搭橋術后患者自主動脈弓上2 cm）1 cm至心臟膈面下2 cm，在一次屏氣中完成整個心臟掃描，掃描時間為10 s左右。CT跟蹤層面為主動脈弓下方的降主動脈，跟蹤CT閾值為120 HU。碘佛醇或碘海醇（350 mg/100 mL）96 mL，注射速率5.0 mL/s，采用雙桶高壓注射器，經患者肘中靜脈團注造影劑并自動跟蹤觸發掃描，當跟蹤ROI內CT值增加到120 HU后，自動觸發對冠脈的掃描。其后以相同的速率注入生理鹽水40 mL。

1.4 圖像后處理

掃描完成后計算機自動將原始數據及一個心動周期R-R的4個冠脈時相（35%、45%、75%、80%時相）傳輸到后處理工作站，進行選擇性的時相重組，其中大部分選擇心動周期R-R波75%和80%的時相進行重組，有少部分75%時相顯示不滿意者以35%、45%時相重組，進行容積再現（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved planar reconstruction，CPR）及多平面重組（multiplanar volume reconstruction，MPR）顯示心臟表面和冠狀動脈各分支影像并進行血管分析，適當輔以橫斷面圖像進一步評估。

1.5 圖像質量的評價方法

參照美國心臟學會制定的冠狀動脈l5段分段法，對冠狀動脈各節段圖像質量按3個等級進行評價。優：血管輪廓清晰、連續，對比劑充盈好，無偽影，可明確診斷；良：血管邊緣欠光滑，但連續性尚好，有少量偽影，但可診斷：差：血管模糊、不連續，對比劑充盈不良，偽影明顯影響診斷。將優和良視為可分析和評價，差為不可分析和評價。由兩名副主任醫師和一名主任技師對冠狀動脈各分支圖像的優良率進行評分。

1.6 統計學分析

應用SPSS12.0軟件對所得數據進行統計學分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

冠狀動脈各節段顯示結果399例，共計5985個節段。按前述評分標準評價，優秀5502個節段，占92.0%；良408個節段，占6.80%；差75個節段，占1.30%。總優良率為98.6%。

2.1 冠脈斑塊性質的判定方法

多層螺旋CT可較為準確地評估動脈粥樣斑塊，通過測量斑塊的密度（CT值）的高低來區別不同性質的斑塊，可將粥樣硬化斑塊分為4類，即軟斑塊：小于50 HU；鈣化斑塊：大于120 HU；混合斑塊：既有軟斑塊又有鈣化斑塊。一般來說，斑塊內CT值越低斑塊的脂質含量越高，斑塊越不穩定[4]。

2.2 冠脈斑塊的檢出

399例研究對象中，MSCT檢查冠狀動脈有斑塊者344例，無斑塊者55例。斑塊組和無斑塊組的年齡構成有明顯差別。399例患者中，MSCT檢查共計發現斑塊1044個，其中軟斑塊376個，占斑塊數量的36%；鈣化斑塊563個，鈣化斑塊最多，占斑塊數量的53%；混合斑塊105個。軟斑塊以左前降支近段和右冠狀動脈近段最多；右冠狀動脈中段次之；鈣化斑塊以左前降支近段分布最多；左前降支中段，左回旋支近段和右冠脈近段分布次之；混合斑塊以左前降支近段分布最多。見表1。

2.3 冠狀動脈狹窄程度的判斷方法

冠狀動脈狹窄的判斷均采用國際上通用的血管直徑測量法[5]，即以狹窄部位近心端相對正常的管腔直徑作為參考值，對其狹窄程度進行定量評價。

2.4 冠狀動脈狹窄程度的分級

輕度狹窄、中度狹窄：≥50%且<75%；重度狹窄：≥75%。至少有一支冠狀動脈狹窄≥50%作為冠心病診斷標準。

2.5 斑塊位置與斑塊所在冠狀動脈節段的狹窄程度

344例冠心病患者中，輕度狹窄分布在左前降支近段和右冠狀動脈近段最多，分布在左前降支中段左回旋支近段和右冠狀動脈中段次之；其余冠脈分支均有輕度狹窄。中度狹窄分布在左前降支近段、左前降支中段和右冠狀動脈近段最多，其余冠脈分支均有中度狹窄。重度狹窄分布在左前降支近段和左前降支中段最多，右冠狀動脈近段次之；其余冠脈分支均有少量重度狹窄。344例冠心病患者中，2例顯示左前降支中段閉塞，1例左前降支第1對角支閉塞，1例左前降支第2對角支閉塞，1例左冠脈純緣支閉塞。經χ2檢驗，分布在不同冠狀動脈分支節段血管內的斑塊所在冠狀動脈節段的狹窄程度之間有顯著性統計學差異（χ2=23.40，P<0.01）。從表2中可看出冠脈各分支發生狹窄的規律和特點，無論是輕度狹窄、中度狹窄還是重度狹窄，發生在冠脈分支近段的最多，中段的次之。見表2、封三圖1。

2.6 MSCT對冠狀動脈內支架的通暢與狹窄情況顯示

399例冠脈CTA者，共有68例患者植入了冠脈支架，共計75枚冠脈支架，其中包括一人單枚和一人多枚（2～3枚支架）。其中7例是一人植入2枚支架，3例是一人植入3枚支架。75枚冠脈支架的分布情況如下：左前降支近段27枚，左前降支中段3枚；左前降支第一、第三對角支各1枚；左回旋支15枚；右冠脈主干和右冠脈后降支各1枚，右冠脈近段17枚，右冠脈中段5枚（其中有1枚支架遠端閉塞，右冠脈遠段5枚；75枚冠脈支架術后MSCT顯示通暢者51枚（其中左前降支近段支架居多，右冠脈近段的支架次之）；冠脈支架術后MSCT顯示輕度狹窄者13枚，中度狹窄者12枚。其中發生在冠脈支架近端狹窄者14枚，支架遠端者11枚，支架近端和遠端發生狹窄數量未見明顯差異；冠脈支架術后MSCT顯示冠脈狹窄段血管腔內鈣化性斑塊居多，軟斑塊次之。見封三圖2。

2.7 MSCT顯示冠脈變異的能力

399例冠脈CTA患者，顯示冠脈變異共7例，分別為右冠起源異常1例（開口于左冠狀竇，左前降支及左回旋支共同開口于左冠狀竇）。右冠脈開口變異2例，左冠脈開口變異1例，右冠脈開口于左冠狀竇1例，右冠脈高前位起源1例，右位心1例。7例均能很好地顯示冠狀動脈的起源及走行情況，據文獻報道，冠狀動脈檢出率0.3%～0.8%，多數起源異常（冠狀動脈高位開口，左前降支及回旋支單獨起源于左冠狀竇等）對心肌血供無明顯影響。但部分類型，右冠起源于左竇或左冠起源于右竇等，具有潛在危險性，冠狀動脈CTA可很好地顯示冠狀動脈起源異常及走行，冠脈開口的變異能很好地顯示血管的開口情況，開口變異使冠脈造影難度增大，甚至失敗。因此，冠脈CTA有助于冠脈造影及對冠狀動脈疾病介入治療的順利實施。見封三圖3。

2.8 冠脈搭橋術顯示能力

本組冠脈搭橋術CTA檢查者共計11例，共植入16支冠脈橋血管（其中植入雙橋血管者5例，植入單支橋血管者6例）；植入血管通暢者9支；植入血管近段顯示軟斑塊及鈣化斑塊并使血管腔輕度狹窄者4支。特別提示有鈣化斑塊并使血管狹窄者均在植入血管的近段發生。

2.9心肌橋-壁冠狀動脈血管的顯示能力

本組399例患者其心肌橋達60%，檢出134例心肌橋共168支（其中包括34例為雙支心肌橋-壁冠狀動脈），檢出率42.1%。分布在左前降支心肌橋80例，其中比例較高的為左前降支第1對角支心肌橋33例，占41%，左前降支中段心肌橋21例，占26%，分布在第2.3對角支的心肌橋10例，僅為12.5%；左回旋支檢出心肌橋28例，占21%，左冠鈍緣支心肌橋20例，占15%，左冠脈后降支心肌橋3例，占2.2%；右冠狀動脈中段心肌橋3例，占2.2%，右冠狀動脈遠段心肌橋4例，占3.0%。本組病例檢出雙支心肌橋-壁冠狀動脈34例，占8.5%，其中包括左前降第1對角支心肌橋12例，左前降支第2對角支5例，左回旋支1例，左冠鈍緣支雙支心肌橋16例。

本組病例共檢出心肌橋-壁冠狀動脈管腔存在不同程度的狹窄11例，占6.6%，其中左前降支和左回旋支近段發生鈣化并輕度狹窄2例；中度狹窄5例：分布在左回旋支近段2例，第1鈍緣支2例，左前降支中段1例；重度狹窄4例：分布在左前降支近段1例，左前降支中段2例，左冠第1鈍緣支1例。檢出心肌橋-壁冠狀動脈管腔無狹窄者123例，占73%。見封三圖4。

3 討論

3.1 冠狀動脈斑塊性質與狹窄的關系

大量的研究資料表明，約75%的ACS（急性冠脈綜合征）是由于輕、中度狹窄的冠狀動脈斑塊的破裂：繼發性血栓形成所致[6]。發生ACS的斑塊90%以上為不穩定性斑塊；心血管事件的發生并不與冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈管腔狹窄程度呈線性關系，而主要決定板塊的數目、部位和結構特征[7]；故早期識別不穩定斑塊并積極干預治療，可減少急性冠脈綜合征的發生。鑒于大多數冠狀動脈不穩定斑塊在破裂前所造成的管腔狹窄僅為輕至中度，因此，在冠心病的發生、發展及轉歸過程中，明確冠狀動脈斑塊的性質較其導致的管腔狹窄程度更有意義[8]。因此，早期發現軟斑塊的存在，早期進行干預以穩定易損斑塊，防止其破裂的發生可以有效預防急性心血管事件的發生，64層螺旋CT具有時間分辨率和空間分辨率高的特點，不僅可以顯示冠狀動脈斑塊的位置、大小、分布形態（偏心性和中心性），還可根據測量斑塊的CT值進一步區分鈣化斑塊和非鈣化斑塊，識別不穩定斑塊。64層螺旋CT是迄今為止能有效區分斑塊成分的唯一無創手段[9]，因此可用來對高危人群進行篩查，及時發現易損斑塊以進行干預，從而減少急性心血管事件的發生。

3.2 冠狀動脈內支架植入與發展

冠狀動脈內支架植入術后1～6個月內的再狹窄為其主要的后期并發癥，其再狹窄率為20%～30%，是影響介入治療之后的嚴重問題。隨著藥物涂層支架的問世，冠狀動脈內支架植入再狹窄率明顯降低，由于藥物涂層支架不用預擴張，且藥物涂層支架本身能夠抑制平滑肌細胞的遷移和增殖，從而減少內膜的增生，因此大大降低了支架內ISR的發生率。再加上常規的抗血小板藥物、降血壓藥物和降血脂藥物等治療，這些都能減少支架內再狹窄的發生。一般藥物支架植入術后再狹窄的發生率為10%～15%[2]，而且多發生于介入術后半年內，因此按常規患者應在介入術后半年復查，以評價支架內的管腔情況，以往有相當多的患者不愿接受SCA復查，因為SCA為創傷性檢查。近年來，隨著MSCT冠狀動脈成像技術的不斷改進，時間和空間分辨率的大大提高，能清晰顯示支架的位置、數目、形態、支架內外有無斑塊和狹窄，故采用無創式MSCT檢查對冠狀動脈內支架進行評價受到廣泛重視并推廣。目前是冠狀動脈內支架植入術后的最佳隨訪手段。

3.3心肌橋-壁冠狀動脈檢出的臨床意義

冠狀動脈主干及主要分支通常走行于心外膜脂肪組織中，如果在冠狀動脈的發育過程中，出現冠狀動脈的一部分在心肌內走行了一段距離后又淺露于心肌表面，則該段冠狀動脈成為壁冠狀動脈（mural coronary，MCA），覆蓋在該段冠狀動脈上的心肌束稱為心肌橋（myocardial bridge，MB），心肌橋通常被認為是良性解剖異常，但近年研究表明，冠狀動脈的這種特殊走行變異致使心臟收縮時MCA受擠壓而出現管腔狹窄甚至閉塞，有可能引起心絞痛、心肌梗死等嚴重心血管事件[10，11]。多層螺旋CT的出現為冠狀動脈的無創檢查提供了條件，它易于判定冠狀動脈與心肌的位置關系，可通過多方位的重建圖像清晰準確地對MCA做出診斷，不但能檢出MB較淺、MCA較短致血管收縮不明顯的MCA，而且可準確測量MB的厚度。MCA的長度及MCA在收縮期及舒張期直徑及面積可判斷對心肌供血的影響程度，為臨床的診斷治療提供了可靠依據。目前研究表明MCA的狹窄程度與臨床癥狀及心電圖改變存在相關性[10]。Nodel等觀察到心肌橋收縮期有狹窄者超過75%的患者，在靜息狀態下患者無癥狀或癥狀輕微，而患者在情緒激動或運動時，其心率加快，心臟負荷增加，心臟灌注時間縮短，心肌收縮增強，MB對冠狀動脈的壓迫加重了心肌供血并產生心絞痛、心慌氣短出汗等癥狀[10]。本組研究進一步表明上述研究結果的正確性，當患有心肌橋并壁冠狀動脈有輕度狹窄者發生上述癥狀時，可給患者口服或舌下含服降心率的藥物，如倍他洛克（25～50）mg/次，40 min后上述癥狀可消失。

64層螺旋CT冠脈成像應用以來，對心肌橋的發現較傳統的冠脈造影增多；但由于在部分無癥狀體檢者中可查出MB，而有癥狀MB患者不少患者也伴有輕度狹窄和冠狀動脈粥樣硬化，因此，患者心肌缺血與MB的關系往往難以判斷。本研究根據CT顯示的心肌橋的不同改變，可初步判斷患者冠心病心肌缺血與心肌橋的關系。64層螺旋CT冠脈成像能為臨床提供MB-MCA的多種信息，為臨床藥物或介入治療提供重要的客觀依據，有重要的臨床應用價值和進一步研究的必要。

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（收稿日期：2015-03-25）