小腸原發胃腸間質瘤13例臨床病理分析

曹汴英　王恩棟　李向龍

[摘要] 目的 探討小腸原發胃腸間質瘤的臨床病理學特征、免疫組化特點及鑒別診斷要點。 方法 對13例小腸原發胃腸間質瘤的病理形態和免疫組化特點觀察，并進行文獻復習和討論。 結果 13例病例中男8例，女5例，年齡34～76歲，平均52歲。8例位于空腸，3例位于回腸，2例位于十二指腸。低危險度1例，中危險度4例，高危險度8例。腫瘤直徑1.6～18 cm。13例中，梭形細胞型6例，上皮細胞型3例，混合細胞型4例。免疫組化13例CD117、DOG-1、Vimentin均陽性，13例Desmin、S-100均陰性。僅5例CD34陽性，5例SMA陽性，10例Nestin陽性，Ki-67陽性（+8%～+30%）。 結論 小腸間質瘤是較少見的消化道腫瘤，預后顯著差于胃GIST。手術是有效的治療方法。

[關鍵詞] 小腸；胃腸間質瘤；臨床病理；免疫組化

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0109-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features，immune phenotype，diagnosis，differential diagnosis of small intestine gastrointestinal stromaI tumors（GIST）. Methods Clinical manifestations， pathological features and immunohistochemical characteristics were analyzed in 13 cases of small intestine gastrointestinal stromal tumors with review of the relative literature. Results Of 13 cases，age ranged from 34 to 76 years （mean 52 years），including 8 males and 5 females. There were 8 cases in jejunum，3 cases in ileum，2 cases in duodenum. In 13 patients，1 case was low risk，4 cases were middle risk，and 8 cases were high risk The diameter of tumors was 1.6-18 cm. Of 13 cases，there were 6 cases of spindle cell type，3 cases of epithelioid cell type and 4 cases of mixed cell type. Immunohistochemically，tumor cells were positive for CD117，DOG-1，Vimentin，but negative for Desmin， S-100. CD34 and SMA were positive in 5 cases，nestin was positive in 10 cases. The positive rate of Ki-67 was from +8% to +30%. Conclusion Small intestinal stromal tumors are rare tumors of alimentary tract， the prognosis was significantly worse in gastric GIST. Surgery is the principal and effective procedure for the tumors.

[Key words] Small intestine；Gastrointestinal stromal tumor；Clinicopathology； Immunohistochemistry

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類以CD117蛋白表達陽性為特征的間葉源性腫瘤，可以發生在消化道的任何部位，以胃最為常見，占60%～70%，其次為小腸，占20%～30%[1]。小腸胃腸間質瘤和發生在胃的胃腸間質瘤一樣，這些病變最初被認為是平滑肌腫瘤[2]。小腸胃腸間質瘤多見于空腸，其次分別為回腸和十二指腸，男性稍多。小腸GIST的惡性率為35%～40%，是胃GIST的2倍，而且腹腔內擴散亦較胃GIST多見[3]?，F在認為這種腫瘤起源于間質的Cajal細胞或向間質Cajal細胞分化的腫瘤，間質Cajal細胞是起搏細胞[4，5]，插在腸壁自主神經系統和平滑肌之間。本文研究13例小腸原發胃腸間質瘤進行臨床病理及免疫組化分析，并結合文獻進行探討，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2003～2014年手術切除的小腸原發胃腸間質瘤共13例。男8例，女5例，年齡34～76歲，平均52歲。8例位于空腸，3例位于回腸，2例位于十二指腸。12例患者表現為不同程度的腹部不適、反復腹痛及腹部包塊，8例患者以消化道出血為首發癥狀就診，表現為貧血、黑便及慢性失血癥狀，3例就診時已有腫瘤破裂，2例有急性腸梗阻，1例合并左腎結石及肝臟多發囊腫。

1.2 方法

所有標本均采用4%中性甲醛溶液固定，常規石蠟包埋、切片、HE染色。免疫組化采用En Vision二步法。所用抗體CD117、CD34、DOG-1、Vimentin、Nestin、Desmin、S-100、Ki-67均來自福建邁新生物技術開發有限公司。操作按說明書進行，每種抗體均設陽性及陰性對照。

2 結果

2.1 巨檢

腫瘤8例位于空腸，3例位于回腸，2例位于十二指腸。腫瘤直徑1.6～18 cm。大部分位于腸腔外，并長入腸腔（封三圖6）。切面局限，實性，灰紅色，部分呈灰褐色，質脆，魚肉樣，灶狀區域囊性變伴出血壞死。本文有7例患者腫瘤>8 cm，有囊性變及壞死區域。

2.2 鏡檢

腫瘤按細胞形態和各種細胞所占比例，分為梭形細胞型、上皮細胞型和混合細胞型。以梭形細胞型為主，其次是混合型，上皮樣細胞型最為少見。梭形細胞型細胞均勻一致，細胞核卵圓形或細長，排列成束狀或漩渦狀，核有柵欄狀排列，部分可見核端空泡。上皮樣細胞型主要有上皮樣圓形或多角形細胞構成，一般排列成片塊或細胞巢，胞質豐富，嗜酸性或透亮，細胞核位于中心或者偏位（封三圖7），混合細胞型即梭形細胞與上皮樣細胞混合存在，所占比例大致相當。5例病例中含有“絲球樣”纖維，散在分布于腫瘤細胞之間的小球形或曲線形嗜酸性絲狀物質的集聚。有學者認為，上皮樣形態與高的有絲分裂活動有關，反映了其惡性程度[6]。本文13例中，梭形細胞型6例，上皮細胞型3例，混合細胞型4例。

2.3免疫組化

13例CD117（封三圖8）、DOG-1、Vimentin均陽性，僅5例CD34陽性，5例SMA陽性，10例Nestin陽性，13例Desmin、S-100均陰性。Ki-67陽性（+8%～+30%）。

3討論

3.1概述

小腸原發胃腸間質瘤通常年齡>50歲，臨床癥狀與胃GIST相似，但急性綜合征更常見，包括小腸梗阻和破裂[6]。同時小腸原發胃腸間質瘤早期不易發現，出現癥狀時周圍多有腹腔臟器侵犯，惡性程度高。臨床上對病情反復而又高度懷疑病變為小腸間質瘤的患者應盡早行急診剖腹探查以利于明確診斷及治療[7]。間質瘤沒有明確的良惡性界限，所有的間質瘤都應看作是一種低度惡性有復發和轉移可能的腫瘤。現在多主張使用4度分級標準：極低度侵襲危險性（發生在任何部位的腫瘤大小<2 cm，核分裂象≤5個/50 HPF）； 低度侵襲危險性（發生在任何部位的腫瘤大小>2且≤5 cm，核分裂象≤5個/50HPF）；中度侵襲危險性（發生在非胃部位，腫瘤大小≤2 cm，核分裂象>5個/50 HPF；發生在胃的腫瘤有兩種情況，腫瘤大小>2且≤5 cm，核分裂象>5個/50 HPF；腫瘤大小>5且≤10 cm，核分裂象≤5個/50 HPF）；高度侵襲危險性（任何部位如果腫瘤破裂，即為高度侵襲危險性。任何部位只要腫瘤大小>10 cm或核分裂象>10 個/50 HPF或腫瘤大小和核分裂象均>5 cm即為高度侵襲危險性；如果是非胃原發，則有以下兩種情況就視為高危險性：第一種為腫瘤大小>2且≤5 cm，同時核分裂象>5個/50 HPF；第二種情況腫瘤大小>5且≤10 cm，同時核分裂象≤5個/50 HPF）[8]。這種分級方法被多數學者認同對間質瘤的生物學行為判定較為合適。本組13例，低危險度1例，中危險度4例，高危險度8例。隨訪時間3個月～5年，其中2例患者死于間質瘤復發并肝轉移，余8例間質瘤患者術后未復發，3例術后復發者再次手術切除后用甲磺酸伊馬替尼治療，至今未復發和轉移。伊馬替尼是目前FDA批準用于GIST治療的唯一靶向治療一線藥物，尤其是對手術無法完全切除、術后轉移、復發及已失去手術機會的患者。目前GISTs的治療效果尚不滿意，伊馬替尼的耐藥等都需要我們進一步探索和研究[9]。

3.2診斷

術前CT檢查對診斷有一定的價值。大體上，腫瘤可以突向腸腔，也能向漿膜面突出，或者同時向兩個方向生長，形成啞鈴狀結構。有些腫瘤可延伸到腸系膜或腹膜后[10]。少數情況下，可能為多發。本文有8例向漿膜面突出，有3例同時向兩個方向生長，2例突向腸腔。鏡下腫瘤或浸潤到周圍正常結構中，或形成假包膜，常常具有發育良好的微血管結構，因而易于局部出血。少數GIST以出現嗜酸性絲團樣纖維為特征[11]。細胞核的柵欄狀排列可以很明顯，伴有顯著炎癥成分的GISTs（類似于炎性假瘤）已有報道[10]。CD117與DOG-1具有高度的一致性，CD117陽性率為94%～98%，DOG-1陽性率為94%～96%，而CD34在小腸多為陰性，Desmin、S-100幾乎均為陰性。本文中CD117、DOG-1陽性率均為100%，CD34陽性率為38%，Desmin、S-100均為陰性。

3.3 鑒別診斷

小腸原發胃腸間質瘤可與以下疾病相鑒別，并且細胞形態相似，主要靠免疫組化可能更好。①平滑肌瘤 細胞梭形、短梭形、細胞較一致、編織狀，SMA、Desmin均陽性，CD117、CD34均陰性。②神經鞘瘤 細胞梭形，短梭形，細胞較一致，柵欄狀，S-100陽性，CD117、CD34均陰性。③炎性纖維性息肉 可發生在所有年齡段的成人，在小腸常形成有癥狀的團塊，并導致腸套疊性梗阻，大小為1～5 cm，常有蒂，突出于腸腔內，灰白色，鏡下主要表現為水腫，并有典型的梭形或上皮樣細胞。CD117、DOG-1均陰性，CD34、SMA陽性。

3.4治療與預后

PET-CT掃描是目前診斷GIST和評估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段[8]。手術切除是小腸GIST的首選治療方法。術中腫瘤應完整切除，避免腫瘤破裂。手術治療的徹底性與預后密切相關。腹腔鏡由于易引起腫瘤破裂，導致腹腔種植，而不作為常規應用。內鏡下不易根治性切除，且操作的并發癥發生率高，故也不作為常規推薦。小腸GIST的5年存活率為55%，低于消化道其他部位的GIST[12]。分子靶向藥物治療可以在術前和術后應用。伊馬替尼是復發轉移及不可切除GIST的一線治療藥物。并且，存在11號外顯子KIT突變的GIST比存在9號外顯子突變或沒有檢測到突變的GIST對于伊馬替尼的反應可能更好。詹文華等[13]報道，對高度惡性傾向的胃腸道間質瘤完整切除后4周開始口服格列衛。手術后最常見的轉移部位是腹膜和肝臟。最重要的預后標志是腫瘤大小和每50個高倍視野的核分裂數。小腸這個解剖部位與預后不好有關。有專家認為，即使是極低危險的GIST有時也能復發。因此，即使是偶然發現的非常小的病變，某些病理醫師也避免應用良性GIST這一術語。

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（收稿日期：2015-02-28）