牙源性頸深間隙廣泛感染并發縱隔膿腫患者的護理

李少云等

[摘要] 報告1例重癥牙源性頸深間隙廣泛膿腫形成并發縱隔膿腫、兩次手術排膿患者的護理經過。早期氣管切開，保證通氣功能，重視口腔護理及氣道管理；做好口底和頸部及胸部切開排膿術前的評估及準備、術后感染征象的監測、創面及引流管的管理；合理安排抗生素輸入，保證穩定的血藥濃度；加強對患者及家屬的心理疏導。

[關鍵詞] 頸深間隙；感染；縱隔膿腫；護理

[中圖分類號] R473.78 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0142-03

[Abstract] A report of one case of severe dental deep neck space abscess complicated with extensive mediastinal abscess， after operation and nursing discharge. Early tracheotomy， ensure the ventilation function， paying attention to oral care and twice airway management； assessment and preparation to the floor of the mouth， neck and chest incision drainage of pus preoperative， monitoring signs of postoperative infection， wound and drainage management； reasonable arrangements for antibiotic input， ensure the stable blood drug level； strengthen psychological counseling for patients and family members.

[Key words] Cervical fascial spaces；Infection；Mediastinal abscess；Nursing care

頜面間隙感染可由牙源性感染引起。由于解剖結構上的原因，頜面間隙感染后往往不局限于單個間隙，而是向鄰近組織和間隙擴散，向上擴散可引起頜面部多間隙感染，嚴重時導致海綿竇化膿性血栓性靜脈炎、腦膿腫等，向下引起口底及頸部多間隙感染，甚至縱隔膿腫、肺膿腫等[1-3]。頜面部及頸部多間隙感染如不及時控制，可引起一系列嚴重并發癥。我科近期收治了1例重癥牙源性頸深間隙廣泛感染合并縱隔膿腫的患者，經多科室綜合處理，痊愈出院，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，31歲，10余天前出現持續右側牙痛，右下頜腫痛，于外院抗炎治療后牙痛緩解。7 d前再次出現右側頜下區腫痛，逐漸發展至頦下區、右頸部，伴咽痛、張口受限、發熱寒戰；1 d前出現通氣不暢，外院CT顯示頸部及上縱隔膿腫，遂來我院急診就診。入院時患者張口受限明顯，查體舌下區紅腫，咽后壁輕度充血，右側頜下區、頦下區、頸部可及質地略硬腫塊，壓痛，皮溫高。頸部彩超顯示甲狀腺與頸前肌肉之間片狀混合回聲，向上與口腔相連，右側頜下腺較左側腫脹，頸前軟組織間隙內膿腫形成伴多發氣體。實驗室檢查示血中WBC 26.32×109/L，中性粒細胞百分率93.5%。入院第2天患者呼吸困難癥狀逐漸加重，出現端坐位呼吸，復查CT顯示“頸部咽旁間隙及上縱隔廣泛積氣”。為預防氣道梗阻并引流膿液，遂于入院后第3天全麻下行“氣管切開及頸部探查術”，術中自口底及氣管旁頸深間隙吸出黃色膿液約100 mL，留置負壓引流一根，術后呼吸機輔助通氣轉入ICU繼續抗感染及膿液引流等治療。術后患者腋溫持續較高，給予物理降溫等措施后仍維持在37.4℃～37.9℃，血液WBC維持在（13.48～17.24）×109/L，頸部膨隆，觸之較硬。術后第4天復查CT顯示頸深部廣泛膿腫形成，范圍較前擴大，膿液包繞頸部大血管。多科聯合會診后決定二次手術，全麻下行“聯合入路頸深間隙膿腫，口底蜂窩組織炎及膿腫，縱隔膿腫切開引流術”。術中多處充分切開排膿，留置頸部T形引流管及縱隔引流管。術后嚴密監測各項感染征象，加強氣道管理，預防繼發肺炎，應用泰能、注射用萬古霉素及奧硝唑聯合抗感染等治療措施。患者病情逐漸好轉，于二次手術后第5天拔除各引流管，轉出ICU，第21天痊愈出院。

2 護理

2.1 保障通氣功能

由于口底頜周有多個間隙且彼此相通，急性感染發生后引發的癥狀和并發癥是非常嚴重的。局部腫脹壓迫周圍組織的神經末梢時，將引發劇烈的疼痛，炎性水腫會使局部組織腫脹壓迫呼吸道，導致呼吸困難，甚至發生窒息[4]。當患者呼吸受限時，盡早行氣管切開術可有效緩解呼吸困難并預防氣道梗阻引起的嚴重并發癥。本例患者因通氣不暢就診，入院后嚴密觀察呼吸功能；入院后第2天出現呼吸困難，積極給予吸氧，并監測呼吸頻率及血氧飽和度；平臥不能呼吸時協助取端坐位。未行氣管切開前，在床旁備好氣管插管及氣管切開用物，以備緊急情況下開放氣道。入院第3天順利行氣管切開術，未發生缺氧、窒息等并發癥。氣管切開后，患者痰液及口鼻腔分泌物較多。口咽部細菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因之一[5]，因此必須加強口腔護理。具體措施包括：①每小時至少需2次氣道內或口鼻腔內吸痰。②每4～6小時用氣囊壓力表測壓，保持氣切導管氣囊壓力在22～30 cm H2O，有效封閉氣道，防止口腔分泌物下移。③每日2次用洗必泰進行口腔護理，保持口腔衛生，預防再次感染。患者入院時CT顯示肺部有炎癥，氣管切開后除藥物治療外，給予翻身扣背，每日一次振動排痰儀治療，輔助肺部分泌物的排出。

2.2 圍手術期護理

2.2.1 術前評估 廣泛切開引流是成功治療頜面間隙及頸深間隙感染的關鍵之一[3]。膿液呈蜂窩狀分散在組織間隙中，經常引流不暢，造成引流不徹底，延長療程，尤其是對于有產氣桿菌感染產生大量氣體存在時的膿腔尤為顯著[6]。切開引流的范圍、時機及手術入路的方式需要慎重評估與選擇。本例患者首次切開引流范圍為口底及頸深氣管旁間隙，放置負壓引流管引流，縱隔膿腫采取抗感染等保守治療方案。術后患者感染未得到有效控制，頸深部膿腫范圍擴大，上至翼額間隙，經鼻咽旁、氣管前，及上縱隔，膿液包繞椎動脈。患者膿腫范圍大，涉及多科室；膿液包繞頸部大血管，有腐蝕血管壁引起大出血可能；曾有頸部蜂窩組織炎導致大出血的案例報道[7]。對于頜面間隙感染引起的頸部多間隙及縱隔廣泛感染，多學科密切合作可提高生存率[8]。針對患者情況，立即組織口腔科、耳鼻喉科、胸外科、骨科及ICU多科室會診，決定盡快二次手術，多科室聯合下多入路切開排膿。術前協助醫生做好各項準備工作，完善各項常規檢查。術中對患者口底、頸深部、鎖骨上窩及縱隔內廣泛切開排膿、消毒、止血，并放置引流管后將其轉回ICU繼續治療。

2.2.2 術后護理 ①感染征象的監測 體溫與血液WBC數值可間接反映機體內的感染及炎癥。術后監測患者體溫與血液WBC變化，可間接了解其體內感染控制情況，為后續治療提供依據。術后每日4次測量體溫，每日1次查血液WBC值，并觀察體溫及血液WBC值的動態變化趨勢。患者首次切開排膿術后當天體溫最高38.5℃，給予持續化學冰袋及酒精擦浴等物理降溫措施后，多日來仍維持在37.4℃～37.9℃；術后血液WBC數值多日來維持在（13.48～17.24）×109/L。術后第4天，復查CT顯示頸部廣泛膿腫形成，范圍擴大。術后第6天行二次手術。二次術后患者體溫由37.8℃逐漸降至36.7℃，血液WBC 值由最高12.00×109/L降至9.52×109/L，轉出ICU。②創面管理 術后頸部傷口以無菌敷料覆蓋。嚴密觀察敷料滲出量及性狀，尤其是觀察是否有膿性分泌物滲出；早期滲出多時，及時行傷口換藥，保持傷口清潔；換藥時注意保護傷口內放置的引流條，勿牽拉引流條，保證引流條頭端位置不變。每日觀察頸部腫脹情況及觸感，腫脹加重或觸之變硬及時報告醫生。患者住單間病室，減少人員流動，預防傷口的繼發感染。③引流管護理 患者首次手術可見頸深間隙大量黃色膿性分泌物，留置負壓引流管一根。負壓引流對促進創面恢復，特別是在慢性創面愈合上有顯著的臨床效果。通過持續的負壓引流，可持續將膿液排出體外，稀釋病原菌，降低毒力，局部清潔后細菌無生存環境，腫脹疼痛等癥狀也會明顯減輕，且可縮短病程、促進康復[9]。有報道顯示負壓引流可增加創面組織血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度，對創面的愈合有顯著作用[10]。二次手術為增加引流效果，于頸前部間隙內放置T形引流管，氣管旁間隙放置橡皮引流條。引流管是術后排出膿液及分泌物的重要通道，引流液性狀可反映傷口內感染及出血情況。術后每2小時擠捏引流管，避免堵塞；保持負壓引流管負壓狀態，以達到有效吸引；防止管路打折受壓。負壓手雷固定低于頸部傷口的位置；進行翻身等護理治療操作時，避免牽拉以防其位置變動或脫出。術后早期嚴密觀察引流液性狀及量，首次術后負壓引流管引流液為膿血性，量少，及時報告醫生。二次手術后引流液為血性液，并逐日減少，于術后第5天拔除頸部T形引流管。

牙源性或頸深部感染如在縱隔內擴散，可引起下行性急性縱隔炎，臨床上發生率低，但病情兇險，發展迅速、病死率高；徹底清除壞死組織及引流膿液是降低死亡率的有效手段[11]。患者右上縱隔膿腫切開后排出黃白色稀薄膿液80 mL，術中予充分沖洗后留置縱隔上、下引流管，接單聯水封瓶。術后每2小時擠捏引流管，保持引流管通暢，并觀察引流液的顏色、量。保持水封瓶位置低于胸部平面，保證引流管末端位于液面以下，斷開時夾閉引流管，防止氣體進入胸腔。患者二次術后第1天引流液均為淡血性，分別為120 mL、150 mL；術后第2天引流液為漿性，分別為10 mL、20 mL；于術后第5天順利拔除引流管。

2.3 抗生素的使用

抗感染治療是成功治療頜面間隙及頸深間隙感染的另一關鍵措施[3]。口腔頜面部蜂窩組織炎（ 間隙感染）常見致病菌：葡萄狀球菌屬（G+）、鏈球菌屬（G-）、大腸埃希菌（G-）、普氏菌屬、消化鏈球菌屬和擬桿菌屬[12]，常為混合性細菌感染，且病情危重，一般選用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素類+甲硝唑或奧硝唑[13]。正確使用抗生素可縮短治療時間并降低并發癥。本例患者入院后根據經驗選用頭孢他啶聯合奧硝唑抗感染治療。切開引流時留取膿液進行細菌培養和藥敏試驗，為選用針對性抗生素提供參考。首次術后患者感染情況未得到有效控制，膿液細菌培養結果回報為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，因此二次手術后抗生素選用有針對性的注射用鹽酸萬古霉素、泰能、奧硝唑聯合抗感染。根據醫囑準確靜脈輸入抗生素。輸液量大時，合理安排輸液順序，確保各種抗生素在正確的時間輸入，保證血液中穩定的血藥濃度。患者使用的抗生素種類多，加強各種藥物副作用的觀察，及時向醫生匯報。

2.4 心理護理

良好的溝通能對康復起到積極作用。因為小小的牙痛而繼發嚴重感染，病情發展迅速，并逐漸加重，患者產生焦慮恐懼心理，我們及時給予疾病知識的指導，幫患者了解疾病的相關知識和愈后情況，使其正確認識自己的病情及治療過程。患者氣管切開，無法進行語言溝通，我們加強了非語言交流方式；通過健康宣教漫畫冊介紹ICU環境，減少患者恐懼感；指導患者用簡單手語表達自己的意愿；病室內播放輕音樂，制造輕松的氛圍，緩解焦慮情緒。加強與患者家屬的溝通，讓家屬給予患者更多的支持，增強其治愈疾病的信心。

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（收稿日期：2015-04-02）