日本長期護理保險：運行機制、社會影響與啟示

李時華

摘要：我國人口迅速老齡化，老年人長期護理風險日益凸顯，構建一個全面、高效、可持續的長期護理保險制度顯得尤為重要。日本長期護理保險制度的實施對其社會事業產生了廣泛而又積極的影響。該制度在服務管理、需求選擇與供給資源配置、融資風險分擔機制等方面取得的成功經驗，為我國長期護理保險制度的構建提供了有益借鑒。

關鍵詞：長期護理；社會保險；人口老齡化；日本

日本是世界上人口老齡化速度最快的國家。20世紀60年代開始，政府就實施了一系列老年福利政策，其“黃金計劃”曾風行一時，同時也導致了嚴重財政和管理問題。同時，日趨嚴峻的人口老齡化、高齡化、核心家庭問題使老年人長期護理服務需求呈膨脹性增長。在此背景下，1997年，政府頒布了《長期護理保險法》，2000年4月正式啟動了長期護理保險制度。該制度的實施，從某種程度上緩解了人口老齡化問題，給日本經濟社會帶來了一系列積極影響。我國也是人口迅速老齡化國家，而且與日本有著相似的社會文化環境。因此，借鑒日本經驗，對構建我國長期護理保險制度意義重大。

一、日本長期護理保險制度的運行機制

日本長期護理保險制度屬于強制性社會保險制度，其運行機制具有以下特征：

（一）分散而集中的管理體制

在具體規則制定、保費收繳及管理、服務管理等方面，該制度采取了“分散而集中”的責任分擔管理機制。

中央政府在制度實施中起主導作用。保險方案、參保條件、受益資格標準、護理服務價格以及共同支付比例等內容，由中央政府統一制訂和執行。以強制方式將40歲及以上人口納入長期護理保險范圍，按一定比例繳納保險費用。第一類參保對象為65歲及以上人口，保費從養老金中扣除，不受條件限制，可享受所有服務；第二類參保對象為已購買醫療保險的40～64歲人口，保費與醫療保險費一并繳納，患有跟年齡有關的特殊疾病的人可享受服務。服務價格和可享受服務金額的最高上限也由國家統一標準。

地方政府在制度實施過程中各司其職。日本長期護理保險的保險主體由3000多個縣級以下地方政府組成，主要負責長期護理保險制度的具體實施，如保費收繳及管理、受益資格確定、護理等級評定等事項。

專業護理師負責服務管理。由專業護理師負責服務管理是日本長期護理保險制度的突出特點，也是該制度取得成功的一個重要因素。申請人得到護理資格和等級認定后， 可自主選擇一名由當地政府提供的專業護理師，負責服務具體實施的規劃和監督，有效提高了服務管理質量和效率。

（二）服務使用的消費者選擇機制

在服務使用過程中，消費者擁有自主選擇權，充分體現了以消費者為中心的理念。

服務內容的自主選擇。日本長期護理服務內容廣泛，包括居家、社區和機構護理三類。其中，居家護理服務項目包括訪問護理、上門洗澡、居家護理管理指導、日問照料、短期看護等13種服務項目。2006年的改革，又增加了6種預防性長期護理服務。服務需求者在專業護師幫助下，根據自身情況，自由選擇服務內容，從而實現消費效用最大化。

服務供給方的自主選擇。日本正式長期護理服務提供者包括老年社會福利機構、地方公共團體、醫療機構、營利公司等。護理接受者在使用服務的過程中，可以根據情況自由選擇服務供給方，而且可以根據服務質量的好壞隨時進行更換。

（三）服務供給的市場競爭機制

通過引入市場競爭機制，日本政府積極鼓勵民間和社會力量進入居家和社區養老護理行業。服務價格由國家統一制定，消費者又有自主選擇權，所以服務提供機構只能靠提高服務質量來取勝。這不僅緩解了政府機構護理服務供給不足的壓力，滿足了多層次服務需求，而且在成本控制、服務質量等方面形成了行業競爭機制，讓政府以較小代價得到較大社會收益，確保了服務質量的改善。

（四）多方參與的融資風險分擔機制

制度實現了多方參與融資風險共擔的普惠制服務，對制度運行成本進行了有效控制。保費的支付分類收取， 體現出政府財政分級負擔、被保險人“誰受益誰支付”的特點。該制度資金由政府稅收收入和個人保險費兩部分構成，分別占50%。50%的財政收入負擔比例分別為，中央政府25%，縣級和縣級以下政府各12.5%。為了平衡地區差距，中央政府預留5%的資金。50%的保險費負擔比例為，第一類被保險人17%，第二類被保險人33%，該比例會隨這兩類人口比重的變化而變化。實際交易時，實行共同支付政策，消費者必須支付10%的總費用。

二、日本長期護理保險制度運行產生的社會影響

日本長期護理保險制度運行良好，對日本經濟社會產生了積極影響。

（一）建立了全面綜合的長期護理保險體系

幾經改革，從老年人身體狀況和服務需求出發，通過統一評估機制，日本政府建立起了家庭、社區、機構相互銜接的全面綜合的長期護理保險體系。據統計，2000-2012年，第一類保險人增長了37.9%，需要護理和支持的人數增長了144.3%，長期護理服務使用者增長了199.2%。其中，居家服務使用者大幅度增加，增長了238%；而機構服務使用者增長比較緩慢，只增長了66%。

（二）減輕了家庭長期護理和政府醫療支出負擔

由于申請人不再受收入或資產水平限制，只要有真實護理需求，都可申請享受各種護理服務。這種覆蓋面廣、給付慷慨的制度，不僅降低了家庭長期護理費用支出負擔，而且減輕了家庭護理人員的負擔。與制度實施前相比，2004年，不同收入群體的正規長期護理支出占家庭支出的比例降低了5%，認為因要照顧老人而沒有自由時間的人數由2001年的56.6%下降到2010年的50.5%。同時，該體系的確立使“社會性入院”人數大量減少，老年人醫療費用膨脹問題得到有效控制，地方政府承擔的社會醫療成本大幅下降。

（三）緩解了長期護理服務供給短缺現象

市場競爭機制的引入和管制的放松，使得大量營利性組織進入護理服務行業。2003年，40%的居家服務供給者是營利性機構組織。2012年，居家服務供給單位數量比2000年增長了1138%。盡管機構護理服務還需排隊等候，但居家服務供給不再短缺。而且，營利性組織提供的服務質量更好，成本更低，效率更高。

（四）提高了日本社會的就業水平

日本長期護理工作人員必須經過相關培訓，通過相關資質考試，取得相應資格。政府強制要求專業護理師經常進行業務再培訓，每隔五年對其資格進行重新認證。長期護理服務管理精細，實現個性化護理服務。該體系的推行助推了長期護理產業發展，建立了產業鏈，對緩解社會就業壓力發揮了積極作用。

三、日本長期護理保險制度經驗的啟示

日本長期護理保險制度實現了受益面全覆蓋、護理質量保證、基金財務可持續等多重制度目標，為我國提供了一些重要啟示。

（一）制度應適應本國社會文化環境

日本將長期護理保險納入普遍受益的社會保障體系，而未采取商業保險模式。這與日本的社會文化傳統有直接關系。這種普遍受益的社會保險模式契合了日本典型的“集體主義”和諧文化特色，從而有利于政策獲得廣泛社會支持并被順利推行。

（二）充分考慮市場機制作用

良好的制度設計須同時發揮政府和市場雙重機制作用，從而實現社會公平與效率雙重目標。日本政府通過對整個保險方案、受益條款、融資方式等方面的統一設計并執行，將社會資源盡可能配置給有真實護理需求的受益人。通過讓低收入者免費參與、免費享受服務的制度設計，實現社會公平目標。而在護理服務提供方面，政府則鼓勵社會力量積極參與市場，引入市場競爭機制，有利于促使護理服務供應商持續致力于護理服務質量的提升。

（三）充分發揮政府、個人、家庭、社會的作用

長期護理保險制度設計在宏觀層面應強化政府的責任和作用，同時也應從微觀層面注重發揮個人及家庭的責任和作用。日本政府在成本分擔和管理方面承擔了主要責任，對制度的成功起了決定性作用。同時，通過護理服務使用時的共同支付方式和個人繳納保險費的護理成本共擔機制等，實現了對個人及家庭義務和參與作用的強化，有利于保障長期護理保險體系以較低的成本可持續運行。

（四）必須有法律做后盾

制度正式實施前，日本《長期護理保險法》就頒布了。該法案的保護性和強制性，使護理保險制度廣泛、迅速地得以實施。在我國，為推進老年長期護理保險制度實施，出臺老年護理相關法律法規是必要條件。參照日本經驗，在長期護理保險制度實施前，我國應制定并頒布相應的法律法規，對參保對象、受益資格、受益范圍、申請流程、護理分級標準等方面的內容做出明確具體的規定，從而使保障之后的保險制度得以順利實施。

參考文獻：

[1]Nanako Tamiya，etc. Population ageing and wellbeing： lessons from Japans long-term care insurance policy. www.thelancet.com Vol 378 September 24，2011.

[2]Vanessa Yong，Yasuhiko Saito. National Long-Term Care Insurance Policy in Japan a Decade after Implementation：Some Lessons for Aging Countries.Ageing Int2012（37）.

[3]Ministry of Health， Labour and Welfare（MHLW），2013.Status Report on the Long-term Care Insurance. Health and Welfare Bureau for the Elderly.

[4]周綠林，張笑天，和田康紀.日本介護保險制度改革及借鑒[J].中國衛生經濟，2013（12）.

[5]Naguchi Haruko and Satoshi Shimi-

zutani. Nonprofit and For-profit Providers in Japans At-home Care Industry：Evidence on Quality of Service and Household Choice. Economics Bulletin，（2005a）vol.9，no.3.

[6]Ministry of Health， Labour and Welfare.Survey of Long-term Care Benefit Expenditures （examined as of April of each year），Statistics and Information Department， Ministers Secretariat（2013）.http：//www.mhlw.go.jp/english/policy/care-welfare/care-welfare-elderly/index.html.

（作者單位：湘潭大學商學院）