剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討

李安源

【摘要】目的：探討剖宮產后再次妊娠的最佳分娩方式。方法：對274例剖宮產后再次妊娠孕婦的分娩方式進行回顧性分析。結果：172例孕婦陰道試產，陰道試產成功146例，試產成功率84.88%，其中前次分娩已臨產進入活躍期的孕婦，占陰道式產成功中的83.56%。結論：剖宮產史作為再次妊娠剖宮產的指征是不合理的，如無剖宮產指征，應給予試產，因剖宮產可帶來近期并發癥。

【關鍵詞】剖宮產：再次妊娠；分娩方式。

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0348-02

疤痕子宮易發生子宮破裂，且子宮破裂的時間短，臨床癥狀不明顯，一旦子宮破裂，危及母兒生命。隨著剖宮產率的上升，剖宮產后再次妊娠率隨之增加，一直以來，對這些孕婦的分娩方式的選擇有爭論。本文選取我院剖宮產后再次妊娠孕婦274例，對其分娩方式進行回顧性分析，以探討剖宮產后再次妊娠的最佳分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年10月至2014年10月共收住院剖宮產后再次妊娠孕婦274例，占我院同期分娩總數的6.76%，占同期剖宮產總數17.75%，孕婦年齡21歲—41歲，平均29.4±2.9歲，孕周32—43周，平均38.1±+2.5周，距前次剖宮產時間1—13年，其中大于2年的224例，小于2年的50例，前次剖宮產術式：子宮下段剖宮產264例，子宮體剖宮產2例，術式不詳8例。

1.2 前次剖宮產指征 前次剖宮產指征依次為胎兒窘迫82例，產程停滯60例，巨大兒42例，臀位36例，前置胎盤22例，子癇前期10例，胎盤早剝8例，骨盆狹窄、畸形8例，妊娠合并內科疾病2例，先兆子宮破裂4例。

1.3 終止妊娠方式的選擇 將274例作為高危妊娠指定專人管理并定期檢查，在37周作產前檢查時由醫生及孕婦共同商量，再根據宮頸成熟情況、條件決定終止妊娠的時間。產前常規B超檢查，了解子宮下段疤痕情況，子宮下段厚度大于3.5mm[1]者行陰道試產。

1.4 嚴格掌握陰道試產指征 剖宮產后再次妊娠陰道試產的適應征：（1）前次剖宮產術式為子宮下段切口，術中無切口撕裂且術后傷口愈合好，無感染，無產后出血；（2）前次剖宮產指征不復存在，又未出現新的剖宮產指征；（3）前次剖宮產距此次妊娠2年以上；（4）此次妊娠無相對頭盆不稱；（5）患者愿意接受試產。試產的禁忌癥：（1）前次切口為子宮體部，下段縱切口或下段橫切口有“T”型延長者，有切口感染，晚期產后出血、傷口感染者；（2）前次剖宮產指征依然存在；（3）有兩次以上的剖宮產史或子宮有再次損傷史如穿孔，肌瘤剔除術；（4）本次妊娠存在明顯的產科指征；（5）有嚴重的內科合并癥及產科并發癥；（6）患者拒絕；（7）臀位或多胎妊娠。

1.5 試產過程及要求 自然進入產程者150例，其中120例經刺激乳頭，10例經人工破膜引產進入產程。試產要求：臨產后必須一對一陪伴觀察，隨時做好開腹手術準備，一旦出現手術指征立即改行剖宮產。第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當陰道助產縮短產程。產后常規探查宮腔，尤其是探查子宮下段疤痕處是否完整。

2 結果

2.1 274例中陰道試產172例，陰道試產成功146例，試產成功率84.88%，其中順產132例，胎頭吸引器助產12例，低位產鉗2例。產后探查宮腔無1例子宮破裂。總產程5小時—18小時32分，出血量90—730ml，平均226ml，新生兒Apgar評分1分鐘評分4分者2例，7分者4例，5分鐘評分均10分，其余均正常。陰道試產成功者146例中，其中122例第一次剖宮產前均臨產4小時以上，其中112人宮口開大在4cm以上，其余10人宮口開大情況不詳。試產失敗改行剖宮產26例，失敗原因：繼發宮縮乏力10例。胎兒窘迫10例，活躍期停滯4例，2例要求停止試產而行剖宮產。詳情見表1：

表1：剖宮產后再次妊娠情況

2.2 274例中擇期剖宮產128例，再次剖宮產指征為：拒絕試產者27例，疤痕子宮21例（包括前次體部切口1例），臀位6例，胎兒窘迫（臍帶異常）5例，上次剖宮產指征依然存在（骨盆狹窄畸形）4例，子癇前期2例，雙胎1例，出血量為180ml—1600ml，平均395ml，新生兒Apgar評分1分鐘評分的1例，7分的3例，其余均正常。

3 討論

3.1 剖宮產后再次妊娠只要嚴格掌握陰道試產的適應癥和禁忌癥，應當提倡陰道分娩。尤其前次剖宮產前已臨產進入活躍期的孕婦，本次中試產成功的此類病例占83.56%。因為再次剖宮產有加重盆腔粘連程度、術后發熱、傷口感染、惡露時間延長、晚期產后出血等并發癥，只要試產過程中仔細觀察，及時發現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等，發生嚴重的母嬰并發癥的機率會大大降低。

3.2 關于陰道試產過程中催產素的應用問題。這個問題爭論較多，說法各不相同。我們對超過預產期而無產兆的孕婦，采取刺激乳頭、人工破膜等方法誘發宮縮，往往能使其臨產。對于在產程中出現宮縮乏力并排除頭盆不稱的孕婦，使用小劑量催產素5%葡萄糖加催產素2—2.5單位靜脈點滴，8—10滴/分鐘，嚴密觀察胎心及宮縮情況，其先兆子宮破裂的發生率并不會增加。所以，我們認為在嚴密監護下合理使用催產素并不會增加危險性。

3.3 再次剖宮手術時需注意的問題 再次剖宮產時術中應仔細探查子宮疤痕愈合情況，有無破裂或不全破裂，且手術切口的選擇要根據子宮下段形成及胎兒先露高低的情況進行選擇，最好避開原疤痕，以原切口上約1cm為最佳。擴大切口時以撕裂相結合的形式進行，可減少切口的不整齊和撕裂傷，且可以避免不易把握切口方向的弊端。

參考文獻：

[1]初幸之， 李廣太.剖宮產后再次妊娠的陰道分娩.實用婦產科雜志，2000.16（6）；294

[2]林國翹.剖宮產后再次妊娠的產科處理.實用婦產科雜志，1996，12（1）；22.