甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移影響因素的研究（附798例報道）

楊一飛龐天舒

甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移影響因素的研究（附798例報道）

楊一飛1龐天舒2

甲狀腺微小乳頭狀癌；頸部淋巴結；轉移；影響因素

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤長徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀腺癌。在過去，PTMC經常是由于其他甲狀腺疾病如結節性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、Graves病等切除甲狀腺標本后病理切片發現[1-2]。近幾年隨著技術的發展，發病率及檢出率逐年提高[3-4]。頸淋巴結轉移是PTMC最常見的轉移方式，影響患者預后的一個重要因素[5]。本研究旨在通過回顧性分析PTMC頸淋巴結轉移的相關因素，尋找其轉移規律，為治療PTMC頸淋巴結轉移提供理論依據。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集杭州市余杭區第一人民醫院普通外科2005年6月—2013年12月經首次手術病理證實為甲狀腺微小乳頭狀癌的患者798例，其中男212例，女586例，男女比例為1:2.76；年齡15～79歲，平均42.8歲；腫瘤數目1～10灶，單灶599例，多灶199例，單葉多灶51例，雙葉多灶148例，平均1.58灶；腫瘤長徑（D）≤0.5cm者376例，0.5cm＜D≤1cm者422例，腫瘤中位長徑為0.596cm。腫瘤侵犯包膜156例。

1.2 手術方式 798例行全甲狀腺切除術411例，行患側甲狀腺全切+峽部切除術+對側次全/近全切除術7例，行患側甲狀腺全切除術+峽部切除術380例。中央區淋巴結清掃范圍為單側或雙側Ⅵ區，僅對術前檢查側頸淋巴結陽性患者行Ⅱ～Ⅴ區側頸淋巴結清掃。798例均行Ⅵ區淋巴結清掃，其中側頸淋巴結清掃55例。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件包，對影響PTMC淋巴結轉移的潛在危險因素進行分析，采用χ2檢驗，多因素分析使用非條件Logistic回歸方法，以P＜0.05表示差異有統計學意義，P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 頸淋巴結轉移情況 798例患者發生頸淋巴結轉移209例，轉移率為26.2%，中央區及側頸轉移率分別為25.1%（200/798）和4.6%（37/798）。僅有中央區轉移172例，同時伴有側頸及中央區轉移28例，有側頸而無中央區轉移9例。

2.2 性別、年齡與頸淋巴結轉移 212例男性患者淋巴結轉移率45.8%（97/212），586例女性患者淋巴結轉移率23.9%（140/586），男性與女性中央區轉移率分別38.7%（82/212）、20.1%（118/586），差異有統計學意義（P＜0.01）；側頸轉移率分別為7.1%（15/212）、3.8%（22/586），差異無統計學意義（P＞0.05）。485例年齡≤45歲患者與313例年齡﹥45歲患者中央區轉移率分別為30.9%（150/485）、16%（50/313），差異有統計學意義（P＜0.01）；側頸轉移率分別為5.2%（25/485）、3.8%（12/313）（P＞0.05），見表1。

表1 性別、年齡與頸淋巴結轉移的關系（例）

2.3 腫瘤大小、數目、局部浸潤情況與頸淋巴結轉移

腫瘤D≤0.5cm與0.5cm＜D≤1cm中央區轉移率分別為17.8%（67/376）、31.5%（133/422），差異有統計學意義（P＜0.01）；側頸淋巴結轉移率2.4%（9/ 376）、6.6%（28/422），差異有統計學意義（P＜0.01）；單灶與多灶中央區轉移率分別為22.4%（134/599）、33.2%（66/199），差異有統計學意義（P＜0.01）；側頸淋巴結轉移率為4.3%（26/599）、5.5%（11/199）。腫瘤未侵犯包膜與侵犯包膜中央區轉移率分別為22.1%（142/642）、37.2%（58/156），差異有統計學意義（P＜0.01）；側頸淋巴結轉移率為3.6%（23/642）、9%（14/ 156），差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 腫瘤大小、腫瘤數目及包膜侵犯與頸淋巴結轉移的關系（例）

2.4 中央區淋巴結轉移與側頸淋巴結轉移影響因素Logistic回歸分析

2.4.1 中央區淋巴結轉移 經單因素分析，性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數目、侵犯包膜是中央區淋巴結轉移的影響因素，進一步做Logistic回歸分析結果表明，性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數目、侵犯包膜是中央區淋巴結轉移獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 中央區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析

2.4.2 側頸淋巴結轉移 經單因素分析，腫瘤大小和侵犯包膜是側頸淋巴結轉移的影響因素，進一步做Logistic回歸分析，結果表明腫瘤大小和侵犯包膜是側頸淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 側頸淋巴結轉移與性別因素Logistic回歸分析

3 討論

盡管PTMC的預后相對較好，10年生存率可達90%[6]，但其頸淋巴結的轉移較為常見。PTMC患者是否發生頸淋巴結轉移受多種因素的影響。分析頸淋巴結轉移危險因素，制定合理預防性清掃策略，提高患者術后生活質量，一直是外科關注的焦點。

3.1 性別、年齡與頸淋巴結轉移關系 PTMC發病具有明顯的性別傾向，女性多發。Glattre和Kravdal[7]認為男性患者腫瘤惡性程度要高于女性。本組研究顯示，男性頸淋巴結轉移率為45.8%，高于女性的23.9%，且中央區分別為38.7%、20.1%，差異有統計學意義（P＜0.01）。雖側頸淋巴結轉移差異無統計學意義，但男性仍是PTMC患者頸淋巴結轉移的高危因素。甲狀腺乳頭狀癌TNM分期中將45歲作為分期評估的分界線，而EORTC/MACIS等系統也普遍認為40歲以上尤其是高齡患者更容易發生轉移及復發，而本組對PTMC研究顯示，≤45歲組較﹥45歲組淋巴結轉移率高，且中央區分別為30.9%、16%，差異有統計學意義（P＜0.01）。且對本組資料年齡因素行趨勢χ2檢驗分析，結果顯示，隨著年齡增高，其中央區及側頸淋巴結轉移率均呈逐年下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.01），因此本研究認為，低齡是PTMC患者發生頸淋巴結轉移的高危因素。

3.2 腫瘤大小、數目、腫瘤外侵與頸淋巴結轉移關系

Gomez等[8]報道腫瘤大小與頸淋巴結轉移密切相關。PTMC雖腫瘤長徑≤1.0cm，但本研究顯示D≤0.5cm的PTMC中央區轉移率（17.8%）較0.5cm＜D≤1cm的PTMC中央區轉移率（31.5%）低，差異有統計學意義（P＜0.01），腫瘤D≤0.5cm與0.5cm＜D≤1cm中央區及側頸轉移率差異有均有統計學意義（P＜0.01），因此PTMC患者腫瘤D＞0.5cm時易發生頸淋巴結轉移。多灶性PTMC在臨床中十分常見，其發病率為18%～87%[9]，本組多灶性PTMC發病率為24.9%。Salter等[10]報道多灶性PTMC侵襲性強，更容易出現頸部淋巴結及遠處轉移，本組顯示，多灶PTMC中央區淋巴結轉移明顯高于單灶性PTMC（33.2%比22.4%），雖側頸淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0.05），但多灶性仍是PTMC頸淋巴結轉移重要因素之一。本組腫瘤侵犯包膜PTMC患者156例，侵犯包膜PTMC患者與未侵犯包膜PTMC患者中央區淋巴結轉移率及側頸淋巴結轉移率差異均有統計學意義（P＜0.01）。腫瘤突破包膜，侵及周圍軟組織后，其發生率明顯提高。腫瘤侵犯包膜與側頸淋巴結轉移密切相關。

3.3 中央區淋巴結與側頸淋巴結轉移關系 本研究中，中央區為發生淋巴結轉移時，側頸淋巴結轉移率僅為1.5%，中央區淋巴結出現轉移時，側頸淋巴結轉移率為14%，差異具有統計學意義（P＜0.01）。本研究認為，中央區淋巴結轉移具有提示側頸淋巴結存在轉移陽性的作用，書中可對典型中央組淋巴結行冰凍活檢，若存在中央區淋巴結轉移，至少應行預防性擇區淋巴結清掃術。因此，中央區淋巴結轉移是側頸淋巴結轉移的高危因素。

綜上所述，性別、年齡、腫瘤數目、腫瘤大小、腫瘤侵襲包膜對PTMC頸淋巴結轉移具有重要影響，頸淋巴結轉移在男性、低齡、多灶、腫瘤長徑及腫瘤侵襲包膜的患者中較為多見，中央區淋巴結轉移對側頸淋巴結轉移具有陽性預測作用。因此，在制定淋巴結清掃指征及范圍時，應充分評估上述危險因素，實施個體化的清掃策略。

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（收稿：2015-04-05 修回：2015-04-27）

1杭州市余杭區第一人民醫院普外二科（杭州311100）；2浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普外科（杭州 310016）

龐天舒，E-mail：ptslhc@126.com