壓力調(diào)節(jié)容量控制與容量控制模式在新生兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用比較

周海燕 胡金繪 武 榮▲

1.杭州市第三人民醫(yī)院兒科，浙江杭州 310009；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心，江蘇淮安 223002

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是指機(jī)械通氣本身誘發(fā)的肺損傷，在應(yīng)用機(jī)械通氣的新生兒中有較高的發(fā)病率，是增加新生兒病死率和住院時(shí)間的重要原因。壓力調(diào)節(jié)容量控制 （pressure regulated volume control，PRVC）通氣是近年來新的復(fù)合通氣模式，其能保證小潮氣量的精確通氣，使被普遍認(rèn)為易造成通氣過度和氣壓傷的容量控制（volume control，VC）通氣成為可能。有研究表明在新生兒呼吸衰竭的治療中，同定壓模式（pressure control ventilation，PCV）相比較，PRVC具有較低的氣道峰壓 （peak inspiratory pressure，PIP）及平均氣道壓[1-4]。本研究對(duì)比PRVC模式和VCV模式在32例應(yīng)用呼吸機(jī)支持的新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS） 患兒中的應(yīng)用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2015年3月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心住院32例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對(duì)象，研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，將所采用的治療方法告知家長(zhǎng)并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合NRDS診斷且需機(jī)械通氣[5]；②均在生后4 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、先天性代謝紊亂或其他嚴(yán)重的先天畸形。共入選新生兒32例，其中男 21 例，女 11 例；胎齡（35.89±3.21）周；出生體重（2.38±0.66）kg；早產(chǎn) 23 例，足月兒 9 例；主要并發(fā)癥為重癥肺炎3例，顱內(nèi)出血2例，氣漏2例，慢性肺疾病2例；胸部X線RDS分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)24例。

1.2 分組

將入選的32例RDS患兒隨機(jī)分為兩組：PRVC組（17例），VC組（15例）。兩組新生兒出生體重、胎齡及性別相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有32例患兒均痊愈出院。見表1。

1.3 一般治療

保暖、保持環(huán)境安靜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、治療原發(fā)疾病、抗菌素預(yù)防和或治療感染；所有病例均未應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（家長(zhǎng)簽字確認(rèn)拒絕）。

1.4 呼吸機(jī)模式選擇及相關(guān)參數(shù)設(shè)置

使用MAQUE Servo-I呼吸機(jī)，根據(jù)呼吸機(jī)模式選擇不同分為PRVC組（PRVC模式通氣）和VC組（VC模式通氣48 h后改PRVC模式通氣）。相關(guān)參數(shù)設(shè)置范圍：潮氣量：5～8 mL/kg，呼氣末壓力（positive endexpiratory pressure，PEEP）：5 ～8 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣時(shí)間：0.35～0.45 s，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)壓力敏感值：-1～-2 cmH2O，呼吸頻率（respiratory rate，RR）：30～60 次/min，吸入氧濃度為（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）：21%～100%。參數(shù)調(diào)節(jié)原則：遵循新生兒呼吸生理學(xué)基本原則，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、潮氣量、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、每分鐘通氣量、動(dòng)脈血?dú)獾茸兓{(diào)整參數(shù)，用以維持脈搏氧飽和度在90%～95%、呼氣末二氧化碳分壓范圍為 30～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和正常的血?dú)庵怠?/p>

表1 兩組患兒一般臨床資料比較（x±s）

1.5 觀察指標(biāo)

觀察PRVC組和VC組機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間；比較通氣過程中兩組的pH值＜7.35、pH 值＞7.45 癥、高碳酸血癥（PCO2＞60 mmHg）及低碳酸血癥（PCO2＜35 mmHg）的發(fā)生率，PIP 和血?dú)夥治龅淖兓挥^察機(jī)械通氣前、通氣6、24、48 h的呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）及平均動(dòng)脈壓血壓 （mean arterial blood pressure，MABP）， 通氣1、6、24、48 h 的氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）的變化，OI計(jì)算方法為 （MAP×FiO2×100）/PaO2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)數(shù)值的比較分析采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣前后各時(shí)間點(diǎn)的HR比較

兩組HR呈下降趨勢(shì)，在通氣48 h時(shí)基本接近正常范圍（120～140次/min），兩組間通氣時(shí)的各時(shí)間點(diǎn)HR相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PRCV組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.381，P ＜ 0.05）；VC 組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.494，P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒機(jī)械通氣前后各時(shí)間點(diǎn)的RR比較

PRVC和VC組的RR呈下降趨勢(shì)，在機(jī)械通氣48 h時(shí)基本接近正常范圍（35～60次/min），兩組間RR在同一時(shí)間點(diǎn)相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PRCV組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)RR比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.390，P ＜ 0.01）；VC 組內(nèi) RR 在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.727，P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣后各時(shí)間點(diǎn)的MABP比較

PRVC和 VC組的MABP變化均在正常范圍。兩組間同一通氣時(shí)間點(diǎn)MABP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PRVC組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.146，P ＞ 0.05））；VC 組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.026，P ＞ 0.05）。 見表 4。

2.4 兩組患兒機(jī)械通氣后各時(shí)間點(diǎn)的PIP比較

兩組PIP變化整體呈下降趨勢(shì)。PRVC組PIP在機(jī)械通氣1、6、24 h時(shí)間點(diǎn)均低于VC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；48 h時(shí)間點(diǎn)兩組PIP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；PRVC組各時(shí)間點(diǎn)之間相比較， 差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=5.723，P＜0.01）；VC組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間相比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=69.610，P ＜ 0.01）。 見表 5。

表2 兩組機(jī)械通氣前后各時(shí)間點(diǎn)的HR比較（次/min，x±s）

表3 兩組患兒機(jī)械通氣前后各時(shí)間點(diǎn)的RR比較（次/min，x±s）

表4 兩組患兒機(jī)械通氣前后各時(shí)間點(diǎn)的MABP比較（mmHg，x±s）

表5 兩組患兒機(jī)械通氣后各時(shí)間點(diǎn)PIP比較（cmH2O，x±s）

2.5 兩組患兒機(jī)械通氣后各時(shí)間點(diǎn)OI比較

兩組OI指數(shù)變化整體呈下降趨勢(shì)，PRVC組OI指數(shù)在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均低于VC組，其中，機(jī)械通氣1 h與VC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），機(jī)械通氣 6、24、48 h時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）；PRVC和VC組組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間OI比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.708、13.140，均 P ＜ 0.01）。 見表6。

表6 兩組患兒機(jī)械通氣后各時(shí)間點(diǎn)OI比較（x±s）

2.6 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)pH值比較

機(jī)械通氣48 h內(nèi)共測(cè)得126個(gè)pH值，其中PRVC組71個(gè)pH值，VC組55個(gè)pH值；兩組機(jī)械通氣時(shí)pH值＜7.35發(fā)生率與pH值＞7.45發(fā)生率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組患兒機(jī)械通氣過程中測(cè)得的pH值[n（%）]

2.7 兩組患兒機(jī)械通氣過程中PCO2比較

機(jī)械通氣48 h內(nèi)共測(cè)得126個(gè)PCO2值，其中PRVC組71個(gè)PCO2值，VC組55個(gè)PCO2值；兩組機(jī)械通氣時(shí) PCO2＜35 mmHg發(fā)生率與 PCO2＞60 mmHg發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表8。

3 討論

NRDS是新生兒常見的嚴(yán)重肺部疾病，多見于早產(chǎn)兒，其機(jī)制是由于缺乏由Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)所導(dǎo)致的肺泡表明張力增大，發(fā)生進(jìn)行性肺不張，患兒氧供不足，通氣障礙，致使二氧化碳的蓄積，從而造成低氧血癥，臨床上出現(xiàn)氣促、呼吸困難、紫紺等，甚至呼吸衰竭死亡[5]。外源性肺表面活性物質(zhì)在一定程度上能改善肺泡的表面張力，但在短期時(shí)間內(nèi)難以糾正患者的通氣及換氣功能障礙，所以必要的呼吸支持能改善患者的通氣換氣功能。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣如VC模式等，為避免發(fā)生高碳酸血癥，往往應(yīng)用較高的吸氣峰壓或較大的潮氣量，以維持新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的肺泡擴(kuò)張和正常范圍的血?dú)庵担讓?dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的發(fā)生，并造成撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)[6-7]。PRVC是一種新的復(fù)合通氣模式，其設(shè)置特點(diǎn)是在預(yù)設(shè)的潮氣量基礎(chǔ)上，通過自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣時(shí)供氣流速，維持通氣壓力和容量的相對(duì)恒定，以盡可能低的氣道壓力維持肺膨脹，在治療新生兒肺順應(yīng)性低和呼吸道阻力高的疾病如新生兒呼吸窘迫綜合征時(shí)，可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。

表8 兩組患兒機(jī)械通氣過程中PCO2比較[n（%）]

由于考慮到VC模式的缺點(diǎn)，本研究采用VC模式通氣48 h后改為PRVC模式繼續(xù)通氣。本研究發(fā)現(xiàn)，PRVC模式治療患RDS的新生兒時(shí)，RR、HR和OI呈逐漸下降趨勢(shì)，并且在48 h內(nèi)接近正常范圍，所有患兒均痊愈出院，結(jié)果提示PRVC模式治療NRDS有效，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-15]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組OI在機(jī)械通氣6 h起PRVC組高于VC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PRVC模式治療效果優(yōu)于VC組。

研究發(fā)現(xiàn)，高吸氣峰壓通氣時(shí)早期（6 h）可導(dǎo)致Ⅱ型上皮細(xì)胞內(nèi)肺表面活性物質(zhì)的減少[16]，而其他相關(guān)研究也表明相應(yīng)炎癥因子如α腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、金屬蛋白酶-2等可在機(jī)械通氣早期介導(dǎo)或參與體內(nèi)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺損傷[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)PRVC模式下PIP低于VC模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），兩種模式間 PaO2、PaCO2、pH 和 MABP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在新生兒呼吸窘迫綜合征的治療中，與VC模式比較，PRVC模式可明顯降低PIP，因而有可能降低肺氣壓傷的發(fā)生。

綜上所述，PRVC模式結(jié)合了PC和VC的優(yōu)點(diǎn)，與VC模式相比，在保證容量的前提下，可將所需要的壓力調(diào)節(jié)在最低水平，有可能減輕VILI及腦損傷，在治療新生兒呼吸窘迫綜合征時(shí)，PRVC可作為一種較理想的肺保護(hù)性通氣模式，但是，由于本研究病例少，且病情大多屬于輕中度，故還需要多中心的進(jìn)一步研究。

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