腰骶部功能性選擇性脊神經后根切斷術治療痙攣性腦癱的效果

杜愛民 孫成彥 彭云川 許 礎 林思渝 趙澤宇

1.四川省八一康復中心神經外科，四川成都 611135；2.復旦大學附屬華山醫院功能神經外科，上海 200040；3.四川省八一康復中心麻醉科，四川成都 611135

痙攣性腦癱是腦性癱瘓最多見的一種類型，占腦癱的65%～70%，傳統的治療方法包括藥物治療、康復訓練、支具等，但都無法有效解決關節易變形、痙攣易復發等問題。20世紀70年代后期，意大利學者Fasano創新采用術中電刺激的方法進行選擇性脊神經后根切斷術（selective posterior rhizotomy，SPR）[1]解除腦癱痙攣，收到良好的療效，確定了現代SPR術。后來南非學者Peaeock又進行了改進，將手術平面至圓錐降到馬尾水平，進一步完善了術中電刺激方法。我國徐林于1991年引進該技術[2]，目前國內多中心開展了該技術，四川省八一康復中心（以下簡稱“我院”）神經外科總結臨床經驗，將SPR術方法進行改進，使用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的電生理監護儀技術，在功能位下進行選擇性脊神經后根切斷術（functional selectivity of lumbar posterior rhizotomy，FSPR），結合術后康復訓練[3]，收到了較好效果。現將報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省八一康復中心2012年4月～2014年4月收治178例痙攣型腦癱患者，其中男106例，女72例；3～12歲 144例，＞12～18歲 29例，＞18歲 5例，平均年齡為（8.5±4.9）歲；病因:早產75例，核黃疸10例，難產缺氧窒息78例，原因不明15例。所有患者均符合2004年腦癱國際研討會制訂的診斷標準明確診斷腦癱[4]，術前有獨立行走能力及下蹲能力，肌張力達到改良Ashworth分級2級及以上[5]，智力能術后配合康復訓練[6]。排除手足徐動癥狀明顯、共濟失調、頸部四肢扭轉、脊柱畸形嚴重等。178例患者中，屈髖和或內收、屈膝、尖足19例，屈髖和或內收、尖足88例，屈膝、尖足23例，尖足48例；腱反射亢進143例；伴有髕陣攣陽性18例，踝陣攣陽性123例，Babinski征陽性19例。

1.2 手術方法

術前仔細檢查各個肌肉群，根據各個肌肉群肌張力，腱反射，髕、踝陣攣，了解各個肌肉群痙攣情況，指導術中神經后根切斷。確定術中需要切除的神經節段，本組采用下列 4 種切斷方式:L4～S1（L2及 L3不切）、L2～S1（L4不切）、L5～S1或 L2～S1。具體對于髖屈曲及內收肌張力不高者L2、L3不切；針對脛前肌肌張力不高者，結合脛前肌股四頭肌肌力稍弱L4不切；單純尖足畸形行L5～S1切斷；下肢每組肌群都有痙攣者行L2～S1切斷。L2、L3、L4、L5及 S1神經后根的平均切斷率分別為 23%、27%、22%、37%及42%。

采用全身麻醉，使用短效肌肉松弛藥物氣管插管后，俯臥、頭低臀高位，使用美國Nicolet Endeavor-CR16通道的電生理監護儀，將電極分別插入雙側臀部、股四頭肌、腓腸肌以及足底的皮下，參考電極置于雙下肢任意位置，行電生理檢測。骶部后正中切口，顯露L3～5棘突及椎板，行跳躍式、限制性椎板切除（跳躍式切除指僅切除L3、L5椎板甚至部分，保留L2大部及L4全部棘突和椎板；限制性切除指切除椎板開槽寬度僅5～8 mm，完全保留兩側的小關節突）。切開硬脊膜后，在手術顯微鏡下找到雙側 L2、L3、L4、L5、S1感覺根，并將各根分成5～8小束，神經肌電生理刺激儀以0.05～0.1 mA電流開始刺激，確認并記錄各后根小束的閾值。結合患者的痙攣情況，選擇切斷較低閾值就能引起肌肉收縮的小束，本組切斷比例:L2為20%～30%，L3為 20%～35%，L4為 20～30%，L5為 30%～40%，S1為40%～50%。沖洗后連續縫合硬脊膜，逐層縫合傷口。術后清醒后拔管回病房，9～12 d拆線。

患者術后進行至少3月以上正規康復治療，包括肌力訓練、平衡能力，動作協調性、關節活動度、腰背肌及步態的訓練等。術后患者仍有固定攣縮者，給予二期下肢矯形術[7]。

1.3 觀察指標

觀察術后有無乏力，肢體麻木，傷口感染，腦脊液漏，硬腦膜下出血以及尿失禁等并發癥。分別于術后2周、6個月、12個月進行隨訪，觀察肌張力改善情況、腱反射亢進、髕和踝陣攣的例數。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后無傷口感染，發生腦脊液漏5例、顱內硬腦膜下出血1例，有肢體麻木感14例、乏力感24例，一過性尿失禁5例，在術后3～6個月內相應治療后癥狀消失，無腰椎滑脫等較嚴重事件發生。

2.1 患者手術前、后的肌張力變化情況

術后2周、術后6個月及術后12個月隨訪，從肌張力分級看，手術后2周、6月、12月肌張力較手術前明顯改善，差異有高度統計學意義（P<0.01），且無反彈及復發。見表1。

表1 患者手術前、后的肌張力變化情況（例）

2.2 患者手術前、后腱反射和髕陣攣情況

術后2周、6個月、12個月腱反射亢進發生率較術前比較明顯減少，差異有高度統計學意義（P<0.01）。術后2周、6個月、12個月髕、踝陣攣發生率較術前明顯減少，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 患者手術前、后腱反射和髕陣攣情況[n（%）]

3 討論

痙攣是腦癱患兒中樞神經系統受損后運動系統功能障礙的常見表現，其特征是速度依賴性的肌張力增高伴腱反射亢進，為肌肉牽張反射亢進所致，肌肉痙攣會引起關節活動受限及關節攣縮變形，從而導致異常的姿勢步態。FSPR的解痙機制是電生理監測下選擇性切斷脊神經后根內的肌梭傳入Ⅰa類纖維，減少周圍的興奮性傳入，調節肌張力的γ-環路，在已存在腦損傷的情況下，達到一種新的興奮和抑制的相對平衡，從而解除痙攣，降低異常升高的肌張力。根據本組的觀察，與痙攣相關的所有特征性癥狀，包括異常增高的肌張力、亢進的腱反射、踝陣攣，術后都獲得了理想的改善或解除，且不易復發[8]。發現部分病例對腦癱伴隨癥狀也有改善[9]，如術后癲癇頻率發作減少或癲癇服用藥物減少，術后流涎減少或消失，斜視消失、發音改善，部分上肢痙攣好轉[2]。FSPR術后無明顯感覺缺失，無尿便功能障礙，無運動功能喪失等嚴重并發癥。這是目前其他治療方法（包括口服藥物、肉毒素及其他手術方法）所無法達到的。因此，FSPR不失為目前治療痙攣型腦癱一種有效和值得推廣的治療方法。在分析判斷FSPR的臨床療效時，除了考慮手術前患者整體運動能力及痙攣情況之外，術中主要需解決兩個問題，一是神經定位，二是神經切多少。以下就有關問題進行討論。

3.1 神經定位

本研究術中常規根據脊神經后根直徑從L1～S1逐漸增粗，S1后根最粗，少數L5最粗來判斷。也根據從T2～L5各節段神經根出硬脊膜囊的距離逐漸增大，L5～S1之間的距離又開始變小，S1～S5越來越小來判斷。通過這178例手術，筆者發現神經定位時還需注意以下:①術前X線腰椎節段標記，準確定位神經根，但兒童有較多移行椎變異，如骶椎腰化、胸12肋骨缺如，甚至有第6腰椎等，需注意鑒別，必要時行全脊柱X線、CT或MRI定位。②繆時金等[10]提出定位方法；L5神經根的硬脊膜外段跨越L4～L5椎間盤，L5神經根的硬脊膜裂孔在L4～L5椎間盤平面±3 mm范圍內，筆者認為這主要針對成人的定位方法，而腦癱患兒手術時多未達成年，需注意年齡、身高的不同對應硬脊膜神經出口的不同。新生兒的脊髓尾端一般位于L3水平，L1～S1神經根出硬脊膜囊位置一般位于相應椎間孔稍上緣，越到遠端距離越遠，但隨著生長，脊柱變長，神經根出硬脊膜囊位置到相應椎間孔位置逐漸變長，成年人L2、L3出硬脊膜囊位置一般位于相應椎體中部，L4、L5、S1位于相應椎體上緣或更高。③如相鄰節段神經根出硬脊膜囊距離明顯增加，需考慮有神經根出硬脊膜的位置變異可能。在相鄰的上位或下位的神經根出硬脊膜處，尋找是否有神經根共干或共神經根袖的情況。有報道發現約5.7%的病例有此類變異，本組有9例，應該引起重視。④以上方法仍難辨別時，可在術中應用軟性神經內鏡輔助神經根鑒別。本研究術中根據脊柱神經解剖特點，精確暴露神經，盡量不完全切除椎板，行開窗式、跳躍式切除，故對脊柱穩定系統損傷小。椎板切除少，硬脊膜暴露局限，因此在術后誘發腰背痛及繼發椎管狹窄方面，均比多椎板切除的FSPR明顯減少[11]，且兒童FSPR術后，切除的椎板具有再生能力[12]，一般不考慮給予置入內固定等。

3.2 神經切多少

手術暴露目標神經后，在顯微鏡下將后根分離為5～8束，為減少對神經的損傷，盡量保留滋養血管，盡可能細化分離小束，術中盡量保持分離的各后根神經束粗細均勻，這樣判斷離斷比例時較準確且可以提高手術療效。梅晰凡等[13]對15具成人尸體標本L5脊神經后根進行免疫組化染色分析，發現Ⅰa類神經纖維為（1702+85）根，占后根總神經纖維數的52.5%。Ⅰa類神經纖維在后根內呈均勻分布，沒有明顯集中分布區域。但Peter·Duus教授認為不同的感覺刺激通過不同的纖維向中樞傳導，在后根內這些不同的傳人性纖維按照一定的方式進行空間排列，起源于肌梭的厚髓鞘神經纖維（Ⅰa類纖維）位于最內側[14]。筆者在臨床觀察中也覺得Ⅰa類神經纖維在后根中有聚集區，了解聚集區有利于高選擇性神經切除，減少對深感覺等傳導纖維切斷，避免深感覺障礙引起步態異常等，還需要進一步研究明確。

Craig等[15]提出髖內收肌、髖屈曲肌、股四頭肌、腓腸肌、腓骨肌及腘繩肌等雖由多節段神經支配，但髖內收肌、髖屈曲肌主要由L2、L3支配，股四頭肌主要由L3支配，脛前肌主要由L4支配，腓骨肌主要由L5支配，腓腸肌主要由S1支配。故具體肌肉的γ-環可能存在于多個脊神經后根內。常規切除方法為切除閾值低的神經束，而影響運動閾值的因素很多，包括后根分束的方法、電刺激參數的選擇、刺激后異常反應的標準、麻醉藥的不同、麻醉的深度、肌松藥物的使用、局部濕潤程度以及電極潔凈程度等[16]。本研究術中肌電圖檢測下，切除后根小束根據其肌電反應依順序為:位于需要減輕肌張力的目標肌肉群處、運動閾值低者、反應擴散至同側其他肌肉群，顯著的雙側下肢擴散者。根據178例臨床實例，第一條尤為重要。表示該后根小束參與了該處肌肉群肌張力形成。

由于L4脊神經后根參與股神經及坐骨神經等的組成，對下肢諸肌群運動和協調起重要的作用，國內學者提出宜多保留L4脊神經后根完整性，以期比較均衡的保存下肢肌的部分張力和肌力，減輕術后下肢乏力現象，增加對膝關節的控制能力[17]。對于膝關節痙攣嚴重患者可行L4切除但比例一般不超過30%。本組患者均未出現術后行走突然下肢乏力摔倒情況。S2參與踝關節肌張力形成，在肌電圖監測下可考慮切除部分，需慎重考慮是否會影響大小便和性功能[18]。且比例一般不超過35%。FSPR術對降低肌張力效果肯定，但對于切斷比例嚴尚誠等[19]認為脊神經后根的切斷率必須結合術前肌力、肌張力而定。而且術前痙攣重的患者，其肢體各肌群肌力廢用性受損增加，術后保留適當的肌張力有利于功能康復，應避免后根纖維切除比例過多而引起術后肢體過軟，增加術后康復的難度[20～21]。本研究在術中對 L2、L3切斷率在 20%～35%，防止軀體近端肌張力過低，下肢乏力，引起下肢支撐能力下降，本研究根據痙攣肌的相應節段和痙攣程度來決定相應神經后根的切除比例。術前制訂神經后根切除比例的標準如下:2級肌張力的肌群其所支配的神經后根切除比例控制在30%～40%，3級肌張力的肌群其所支配的神經后根切斷比例控制在40%～50%。另外，切斷神經節段越多，因為神經有交叉支配，相對各神經后根切斷比例需下降。從這組病例結果來看髖屈曲、內收肌、膝屈曲、踝跖屈各肌群的肌張力下降明顯，效果滿意。大部分肌張力降低程度與所受神經支配的節段切斷比例之間呈現良好的相關性，達到手術前預期的效果。

綜上所述，功能性選擇性脊神經后根部分切斷術在解除肌痙攣后為患者的康復訓練提供良好的肌張力狀態，使其通過術后持續、正規的康復訓練和再次肌體姿勢適應而漸改善下肢的功能狀態，且痙攣不易復發，效果滿意。

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