陰道鏡檢查在圍絕經期婦女宮頸癌篩查中的價值

張麗雅 宦大為 聶小毳 王 娜 史玉林

沈陽市婦嬰醫院婦四科，遼寧沈陽 110000

宮頸癌是女性生殖系統內死亡率最高的惡性腫瘤，主要來源于患者子宮頸陰道或鱗狀上皮細胞與柱狀上皮細胞交界處，具有較高的發病率，嚴重影響患者的健康[1]。宮頸癌的發病機制為人乳頭狀瘤病毒感染所致，早期多無明顯癥狀和體征，婦科內診可見宮頸光滑且與其他慢性宮頸炎癥無明顯差別，此時易被誤診和漏診，錯過治療的最佳時期。陰道鏡是宮頸癌篩查的另一種新型方法，可放大宮頸陰道黏膜10~30倍，并活檢陰道鏡圖像所顯示的異常部位，以提高宮頸癌的篩查率[2]。本研究對沈陽市婦嬰醫院（以下簡稱“我院”）收治的1288例圍絕經期婦女進行陰道鏡檢測，并與細胞學、HPV-DNA及病理組織活檢的結果進行對比，分析其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①圍絕經期婦女；②存在接觸性出血、絕經后出血或高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染者；③均接受相關婦科檢查、陰道鏡、細胞學、HPV-DNA及病理組織檢查。排除標準：①既往子宮頸錐切史、子宮全切史、盆腔放射治療史或惡性腫瘤史；②各項檢測資料不完整。

1.2 一般資料

選擇1288例我院婦科門診進行婦科疾病檢查的圍絕經期婦女作為研究對象。年齡40～56歲，平均（47.25±4.28）歲；其中已經絕經的婦女有533例，未絕經婦女755例，未絕經婦女中月經紊亂214例（其中接觸性出血的48例，月經間期出血的有21例），有27例婦女無生育史。

1.3 檢測方法

1.3.1 陰道鏡與病理學檢測 患者在檢查前24 h之內禁止性交，在月經干凈后第3～14天內行陰道鏡檢查（美國威龍88002型）。取膀胱截石位，使用窺陰器擴大子宮頸，棉簽拭去宮頸分泌物，觀察宮頸形態，并將3%～5%的冰醋酸溶液與2%碘溶液涂于此處，觀察陰道宮頸上皮與血管變化，對可疑部位進行活檢，若鏡下無異常，則應該在轉化區3、6、9、12點進行活檢病理。

1.3.2 HPV-DNA檢查 首先暴露宮頸，將HPV專用采樣刷插入宮頸管內（但不可全部插入），逆時針方向轉3～5圈，停留10 s。然后將采樣刷置于專用的標本儲存瓶里，蓋好蓋子，避免樣品被污染，作好標記，4℃冰箱保存，2周內完成檢測，避免失活。檢測儀器采用美國Digene公司制造的雜交捕獲2代基因雜交信號放大系統，選用同公司生產的HPV DNA檢測試劑盒，購于上海萊特公司。

1.3.3 細胞學檢查 采集樣本后使用新柏氏薄層液基細胞學（thinprep cytologic test，TCT）進行檢測，其采樣方法與上述方法相一致。

1.4 結果判讀標準

細胞學檢查：檢查結果根據2001年TBS標準進行分類[3]，如果未見上皮內病變或反應性細胞改變，未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮、低度鱗狀上皮內病變、高度鱗狀上皮病變、鱗狀細胞癌、腺癌，TBS報告為正常或炎性改變為細胞學陰性，其余定性為細胞學陽性。HPV-DNA檢查：檢查結果以標本的相對熒光光度值與陽性定標域值的比值作為標準，若比值≥1.0定義為陽性。陰道鏡檢查：仔細觀察陰道宮頸上皮及血管生長的變化，并加用綠色濾光鏡片，發現異常時定義為陽性，未發現異常定義為陰性。病理組織學檢查：診斷結果分為宮頸良性細胞改變、上皮內瘤變（CIN）（根據病變程度分為CINⅠ～Ⅲ級）或原位癌、浸潤癌；陽性標準定義為CINⅠ～Ⅲ級及浸潤性癌。

1.5 觀察指標及計算方法

觀察比較各種檢查方法的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽性預測值及陰性預測值。靈敏度=篩檢試驗陽性人數/確診陽性人數×100%，特異度=篩檢試驗陰性人數/確診陰性人數×100%，誤診率=1-特異度，漏診率=1-靈敏度，陽性預測值=確診陽性人數/篩檢試驗陽性人數×100%，陰性預測值=確診陰性人數/篩檢試驗陰性人數×100%

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積（AUC），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經病理檢查診斷宮頸病變陰性1032例（80.12%），病理檢查診斷CINⅠ級病變99例（7.69%）、CINⅡ級病變 72例（5.59%）、CIN Ⅲ級病變 58例（4.50%）、浸潤性癌27例（2.10%）。以病理學檢查結果作為金標準，細胞學檢查正確診斷宮頸病變陽性230例，陰性802例，見表1。HPV-DNA檢查正確診斷宮頸病變陽性241例，陰性798例，見表2。陰道鏡檢查正確診斷宮頸病變陽性176例、陰性598例，見表3。細胞學和HPV-DNA檢查具有較高的敏感度與陰性預測值，而陰道鏡檢查的敏感度與特異度較低，見表4、圖1。

表1 細胞學檢查結果與病理學檢查結果（例）

表2 HPV-DNA檢查結果與病理學檢查結果（例）

表3 陰道鏡檢查結果與病理學檢查結果（例）

表4 三種檢查方法的診斷學評價指標

圖1 三種檢測方法的ROC曲線

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，多見于30~35歲女性人群中，浸潤癌則多見于45歲以上女性人群中。但近些年宮頸癌發病呈年輕化發展，對我國女性健康存在極大威脅[4]。宮頸癌發生、發展是一個多因素、多階段、多基因突變的復雜過程，其發病機制與HPV感染、不良性行為（如多個性伴侶，初次性生活＜16歲等）、多次分娩、衛生條件較差、吸煙、營養不良等有關[5]。宮頸癌初期常無明顯癥狀，患者常在例行婦科體檢時發現陰道流血、溢液、下腹墜痛等癥狀，晚期則可能合并貧血、惡病質等全身系統衰竭癥狀，嚴重影響患者的生存質量[6]。因此，尋找一種科學合理、簡單易行的篩查方法，對阻止癌變、降低宮頸癌發病率具有重要作用。近幾年來，采用陰道鏡、細胞學、HPV-DNA及病理組織活檢在診斷宮頸癌方面的報道較多，但其檢測效果不一致[7]。

HPV感染是宮頸癌致病的重要因素，HPV-DNA檢測是臨床防治宮頸癌的有效措施之一。HPV感染早于形態學變化，且該病毒所致的形態學改變需要較長的潛伏期[8]。該檢測方法結果陽性僅反映出病毒感染，也可能會被患者機體自動清除，唯有少量高危型HPV長期、持續感染才會致病[9]。本研究以病理學檢查結果作為金標準，HPV-DNA檢查正確診斷宮頸病變陽性241例、陰性798例，且診斷宮頸病變的靈敏度=94.14%、特異度=77.33%、AUC=0.923。這一結果與上述分析相一致。細胞學診斷具有較高的敏感性與陰性預測，克服了傳統巴氏涂片的局限性，有效提高了涂片的質量[10-12]。本研究發現，細胞學檢查正確診斷宮頸病變陽性235例、陰性802例，且診斷宮頸病變的靈敏度=91.80%、特異度=77.71%、AUC=0.912。這提示，細胞學檢測的準確性依賴于標本采集、染色與閱片技術，常因病灶局限、樣本未刷至病灶而漏診。

陰道鏡是最早使用光學設備來診斷癌瘤的儀器，主要經過對患者宮頸、陰道以及外陰病變部位進行放大或者醋酸染色以后，觀察其表面上皮以及血管形態，對病變的性質進行初步判斷，對可疑的病變部位進行檢測確診，此方法對發現早期宮頸癌疾病以及癌前病變具有重要意義[13]。相關文獻指出[14-15]，陰道鏡下的宮頸癌異常圖像一般呈現出白色上皮、腦回狀、異形的血管以及較多的乳突狀突起，但由于無病灶的定位措施，肉眼活檢屬于盲目性，對陽性檢出率產生較大影響。陰道鏡在強光源的照射下，能夠將陰道部上皮放大10~50倍，仔細觀察其細微病變，準確的定位活檢，結合醋酸試驗和碘試驗，顯著提高活檢的準確性[16-18]。本研究還發現，陰道鏡檢查正確診斷宮頸病變陽性176例、陰性598例；診斷宮頸病變的靈敏度=68.75%、特異度=57.95%、AUC=0.711。該結果提示陰道鏡的敏感度與特異度較低，這也導致了子宮癌漏診率過高，其原因可能與患者病變程度及檢測光的明暗有關，其方法有待進一步完善。雖然本研究中陰道鏡檢測的敏感度與特異度低于細胞學、HPV-DNA，但其具有操作簡單、價格低廉等特征，極易被患者所接受，也易于臨床推廣。

綜上所述，細胞學、HPV-DNA檢查結果與病理組織學活檢結果最為接近，陰道鏡檢查具有方便快速，成本低廉的優勢，可以作為初步篩檢的一種有效手段，對宮頸癌的臨床治療提供重要參考依據。

[1]徐水芳，徐鳳英，王桂芳，等.LEEP術后病理檢查與陰道鏡宮頸活檢對宮頸癌前病變的診斷準確性[J].實用癌癥雜志，2013，28（3）：269-271.

[2]胡芳艷，金志紅，劉國華，等.液基細胞，HPV檢測與陰道鏡宮頸癌的篩查方面的應用研究[J].現代生物醫學進展，2013，1（6）：1130-1133.

[3]黃燕，李春梅，梁寶權，等.260例電子陰道鏡下圖像特點與宮頸活檢病理診斷的關系[J].實用婦產科雜志，2012，28（5）：387-390.

[4]王海麗，杜薇，杜建文，等.經陰道彩色多普勒超聲聯合陰道鏡檢查對早期診斷宮頸癌及癌前病變的價值[J].中國老年學雜志，2014，1（22）：45.

[5]徐紅.液基薄層細胞檢測聯合陰道鏡檢查在宮頸癌篩查中的應用價值分析[J].中國內鏡雜志，2013，19（7）：729-731.

[6]Wentzensen N，Schwartz L，Zuna RE，et al.Performance of p16/Ki-67 immunostaining to detect cervical cancer precursorsin acolposcopy referral population[J].Clinical Cancer Research，2012，18（15）：4154-4162.

[7]李秀，楊姍姍，安然.宮頸液基薄層細胞學檢測（TCT）聯合陰道鏡在篩查宮頸癌前病變中的價值[J].中國實驗診斷學，2013，17（9）：1644-1647.

[8]康愛琴，陳愛霞，顧建.宮頸刮片細胞學與陰道鏡聯合應用在癌前病變及宮頸癌篩查中的臨床價值[J].中國婦幼保健，2012，27（34）：5627-5629.

[9]Saslow D，Solomon D，Lawson HW，et al.American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer[J].CA：a cancer journal for clinicians，2012，62（3）：147-172.

[10]高紅靜.宮頸活檢與宮頸錐切術在宮頸上皮內瘤變中臨床價值[J].現代儀器與醫療，2013，19（4）：78-79.

[11]李小華，王俊然，冬國友，等.高危型人乳頭瘤樣病毒DNA檢測在宮頸癌早期篩查中的作用[J].重慶醫學，2013，42（8）：939-940.

[12]藍松，楊麗霞，袁依華，等.高危HPV TCT聯合檢測對宮頸疾病的診斷價值[J].西部醫學，2013，25（5）：685-686，689.

[13]李占貴，王影.陰道鏡下宮頸活檢在診斷宮頸上皮內瘤變中的價值[J].中國婦幼保健，2012，27（20）：3114-3116.

[14]楊璐，張夕梅，張曉飛.宮頸刮片，陰道鏡，宮頸活檢在女性宮頸癌篩查中的應用體會[J].中國醫學創新，2012，9（19）：119-120.

[15]李苗，劉芳芳，邸媛媛，等.DNA定量分析聯合陰道鏡在診斷宮頸癌及高級別宮頸上皮內瘤變中的價值[J].中國婦幼保健，2012，27（18）：2841-2844.

[16]張敏，張麗華，胡爭光.不同細胞學檢查方法在宮頸癌篩查中的應用[J].中國婦幼保健，2012，27（6）：917-919.

[17]劉長云.陰道鏡聯合經陰道彩色多普勒超聲診斷早期宮頸癌與癌前病變的臨床價值[J].中國內鏡雜志，2013，19（5）：541-544.

[18]張海萌，李麗，隋霜，等.不同生殖道部位人乳頭瘤病毒采樣對宮頸癌篩查效果的比較[J].中國醫藥，2015，10（1）：37-41.