Tei指數(shù)在重度子癇前期胎兒右心功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

劉 慧 高玉麗

1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院超聲檢查科，四川宜賓 644000；2.四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川瀘州 646000

妊娠高血壓疾病是一種以高血壓、蛋白尿及其他全身功能紊亂為特征的妊娠期特有的疾病，多發(fā)于妊娠 20 周后[1]。重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）時(shí)胎盤血管收縮，胎兒“心腦保護(hù)”等母體及自身因素導(dǎo)致胎兒右心前、后負(fù)荷均增大，心肌的缺氧加重，循環(huán)系統(tǒng)氧含量降低，最終導(dǎo)致右心功能減退。本研究旨在尋找一種便捷、準(zhǔn)確的方法定量評(píng)價(jià)妊娠高血壓子癇前期胎兒右室功能客觀變化。評(píng)估妊娠高血壓疾病對(duì)胎兒右心功能的影響，為臨床積極預(yù)防和干預(yù)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2014年6月于四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重度子癇前期孕晚期（孕齡＞28周）孕婦16例作為研究組，所有患者均符合第7版 《婦產(chǎn)科學(xué)》中重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓＞140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＞90 mmHg，蛋白尿＞0.3 g/24 h 為輕度子癇前期。在此基礎(chǔ)上伴有以下任意一項(xiàng)可診斷為重度子癇前期：①收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機(jī)蛋白尿＞++；③持續(xù)性頭疼或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常、心力衰竭；⑨胎兒生長受限或羊水過少，孕34周前發(fā)病。行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，胎兒心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。研究組孕婦年齡18～42歲，平均（24.00±6.54）歲，住院病歷均隨訪至產(chǎn)后。隨機(jī)選取同期來我院行孕期健康體檢的孕28+周健康孕婦50名作為對(duì)照組，年齡 22～39 歲，平均（28.00±3.54）歲，產(chǎn)檢血壓正常，尿蛋白檢測(cè)陰性，無吸煙、嗜酒等不良習(xí)慣，無心臟腎臟疾病。兩組孕婦年齡、孕齡及孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

比較分析兩胎兒右心室Tei指數(shù)、等容收縮時(shí)間（ICT）、等容舒張時(shí)間（IRT）、右室射血時(shí)間（RVET）。研究組孕婦入院后積極給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿等治療，比較分析治療前及治療后48、72 h胎兒右心室Tei指數(shù)。應(yīng)用美國GE公司的VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，凸振探頭頻率2～5 MHz，選取胎兒心臟模式進(jìn)行檢查。應(yīng)用《美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)胎兒超聲心動(dòng)圖操作指南和標(biāo)準(zhǔn)》[2]，要求切面及順序進(jìn)行針對(duì)性的胎兒心臟檢查。首先明確心軸與心尖指向（圖1），排除胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常后，在四腔心切面使用局部放大功能，開啟組織多普勒模式，將取樣點(diǎn)定于三尖瓣前葉和右房室交界處（圖2），取樣線與三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向夾角小于20°。取樣容積至2～4 mm，調(diào)節(jié)多普勒掃描速度至適當(dāng)，以獲得滿意組織多普勒曲線圖，明確 ICT、IRT、RVET（圖 3），3 個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期測(cè)量，測(cè)得取平均值，應(yīng)用公式Tei=（ICT+IRT）/ET計(jì)算得到右室組織多普勒Tei指數(shù)。

圖1 心軸及心尖方向圖

圖2 三尖瓣前葉和右房室交界處

圖3 胎兒心臟彩色多普勒曲線圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較

研究組右心室Tei指數(shù)較對(duì)照組明顯增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），研究組ICT及IRT值均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，研究組RVET值降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表 1。

表1 兩組胎兒右心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較（x±s）

2.2 重度子癇前期患者治療前后Tei指數(shù)變化情況

16例重度子癇前期患者入院積極治療后，3例治療后48 h內(nèi)終止妊娠，2例重患者治療后右心室Tei指數(shù)無明顯變化，余11例患者經(jīng)治療后48 h胎兒右心室 Tei指數(shù)為（0.46±0.05），較治療前（0.49±0.06）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后72 h胎兒右心室Tei指數(shù)為（0.44±0.03），較治療前及治療48 h后降低，且與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療后48 h比較，雖有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

子癇前期是妊娠特有的、最嚴(yán)重的產(chǎn)科高危疾病之一，嚴(yán)重時(shí)可引起胎兒心功能不全，甚至造成胎死宮內(nèi)。本研究以針對(duì)妊娠高血壓重度子癇前期胎兒右心功能評(píng)價(jià)，主要考慮到胎兒期右室是主要做功心腔，且胎兒期心壁僵硬容受性差，收縮時(shí)室壁縮短率低，舒張時(shí)心臟順應(yīng)性差，子癇前期胎兒心臟容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增大時(shí)，心功能易受影響，因而可出現(xiàn)明顯的右心室功能的變化。盡管胎兒左心也存在心肌缺氧和容量負(fù)荷增加的問題，但由于左心室后負(fù)荷由于“腦保護(hù)作用”不增加，反而有所減少，所以跟右心衰竭相比左心衰竭遠(yuǎn)較少出現(xiàn)[3]。因此，胎兒時(shí)期右心功能評(píng)價(jià)與成人左心功能的評(píng)價(jià)同等重要。胎兒時(shí)期卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管的存在，決定了胎兒與成人不同的循環(huán)代謝方式，使其血流動(dòng)力學(xué)變化遠(yuǎn)比成人更為復(fù)雜。那么，綜合評(píng)價(jià)胎兒心臟的整體功能顯得更為合理。

本研究通過測(cè)量胎兒右心室Tei指數(shù)作為胎兒右室綜合功能的評(píng)價(jià)，即考慮到此方面，Tei指數(shù)由日本學(xué)者Tei經(jīng)多年科研驗(yàn)證后于1995年提出。國外有學(xué)者對(duì)不同孕齡正常胎兒進(jìn)行左右心室Tei指數(shù)進(jìn)行分析，如Eidem等[4]將125例孕20～40周正常胎兒（胎兒組）左右心室Tei指數(shù)與152例平均年齡9.3歲的兒童（兒童組）的左右心室Tei指數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，胎兒組及兒童組的左心室Tei指數(shù)分別為（0.36±0.06）和（0.35±0.03）；右心室 Tei指數(shù)分別為（0.35±0.05）和（0.32±0.03），兩組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究表明，用于評(píng)價(jià)兒童心功能的Tei指數(shù)對(duì)于胎兒的心功能評(píng)價(jià)同樣有效。Ghawi等[5]對(duì)420例，中晚孕不同孕齡胎兒的 ICT、IRT、ET進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)左右心室Tei指數(shù)隨孕齡變化不明顯。建立正常值范圍，得出中晚孕胎兒左室Tei指數(shù)為（0.464±0.08）和右心室 Tei指數(shù)為（0.466±0.09），兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。也有學(xué)者將Tei指數(shù)用于高危胎兒的心功能檢測(cè)[6-9]，發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)評(píng)價(jià)胎兒心功能具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。以往的研究主要集中在妊娠高血壓疾病孕婦心功能評(píng)價(jià)功能[10-11]，或者如眼動(dòng)脈[12]等孕婦外周血管的影響，目前國內(nèi)外對(duì)妊娠高血壓胎兒研究較多的是臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等血流參數(shù)變化，有學(xué)者注意到妊娠高血壓疾病對(duì)胎兒主肺動(dòng)脈頻譜形態(tài)的改變，但對(duì)妊娠高血壓疾病各不同時(shí)期胎兒心臟功能變化仍然缺乏全面、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)及研究。孫志丹等[13]應(yīng)用組織速度技術(shù)對(duì)34例妊高征患者及其胎兒心功能指數(shù)進(jìn)行了定量研究，發(fā)現(xiàn)重度妊高征患者胎兒右心室Tei指數(shù)顯著高于對(duì)照組。子癇前期重度不僅造成母體臟器損害，同時(shí)使胎兒心臟負(fù)荷增加，心功能受損。李天剛等[14]通過對(duì)92例妊娠高血壓疾病患者胎兒右心室Tei指數(shù)和靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)進(jìn)行了平行研究。發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)變化僅能代表妊娠高血壓胎兒右室舒張功能變化情況，Tei指數(shù)才能評(píng)價(jià)妊娠高血壓胎兒右室整體功能變化。本研究聚焦于孕28～34周的重度子癇前期孕婦的胎兒，考慮到越早出現(xiàn)的子癇對(duì)胎兒影響越大，且臨床認(rèn)為孕齡大于34周的重度子癇前期患者提早結(jié)束妊娠對(duì)胎兒更為有利，針對(duì)晚孕重度子癇前期治療前后胎兒右心室Tei指數(shù)變化，量化評(píng)價(jià)了治療前后胎兒右室功能，對(duì)臨床提供更有價(jià)值的指導(dǎo)意義。多年來國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者評(píng)價(jià)不同狀況下胎兒心臟整體功能時(shí)，仍在沿用較為傳統(tǒng)的頻譜多普勒Tei指數(shù)[15]。此技術(shù)可將取樣門至于二尖瓣前瓣環(huán)，能夠在同一個(gè)心動(dòng)周期中，僅經(jīng)過同一切面測(cè)量獲得左室Tei指數(shù)；但由于右室內(nèi)三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣不在同一平面上，因此不能在同一心動(dòng)周期、同一切面獲得右室流入道與流出道的血流頻譜信號(hào)，而不利于右室ICT、IRT的同時(shí)測(cè)量，必須通過不同時(shí)間分別測(cè)量右室等容舒張末期到等容舒張?jiān)缙诘臅r(shí)間（a）及 ET 值（b），并通過（a-b）/b的計(jì)算方法才能獲得Tei指數(shù)。心律不齊時(shí)，胎兒多普勒測(cè)量就可能會(huì)出現(xiàn)明顯差異，從而導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確性降低。Acharya等[16]曾用速度多普勒和組織多普勒兩種Tei指數(shù)獲得方法，分別評(píng)價(jià)胎兒心室功能，發(fā)現(xiàn)兩種方法存在差異，不能相互通用。本研究采用組織多普勒頻移技術(shù)，剔除心腔內(nèi)高頻低振幅的血流頻移信號(hào)，對(duì)低頻、高振幅的胎兒心肌或房室瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的頻移信號(hào)進(jìn)行針對(duì)性的檢測(cè)，對(duì)心肌及房室瓣環(huán)在整個(gè)心動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)方向及速度做出實(shí)時(shí)顯示。使右室IRT、ICT及ET值能夠在同一心動(dòng)周期獲得，從而避免了因胎兒心律不齊對(duì)Tei指數(shù)測(cè)量的影響。

綜上所述，研究組胎兒右心室Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組，表明胎兒右室功能明顯出現(xiàn)異常。治療后胎兒右心室Tei指數(shù)雖然有所降低，但仍明顯高于對(duì)照組。表明重度子癇前期胎兒右心整體功能在一定程度上受損較重，且恢復(fù)較慢。

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