Tei指數(shù)在重度子癇前期胎兒右心功能評價中的應(yīng)用

劉 慧 高玉麗

1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院超聲檢查科，四川宜賓 644000；2.四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川瀘州 646000

妊娠高血壓疾病是一種以高血壓、蛋白尿及其他全身功能紊亂為特征的妊娠期特有的疾病，多發(fā)于妊娠 20 周后[1]。重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）時胎盤血管收縮，胎兒“心腦保護(hù)”等母體及自身因素導(dǎo)致胎兒右心前、后負(fù)荷均增大，心肌的缺氧加重，循環(huán)系統(tǒng)氧含量降低，最終導(dǎo)致右心功能減退。本研究旨在尋找一種便捷、準(zhǔn)確的方法定量評價妊娠高血壓子癇前期胎兒右室功能客觀變化。評估妊娠高血壓疾病對胎兒右心功能的影響，為臨床積極預(yù)防和干預(yù)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2014年6月于四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重度子癇前期孕晚期（孕齡＞28周）孕婦16例作為研究組，所有患者均符合第7版 《婦產(chǎn)科學(xué)》中重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓＞140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＞90 mmHg，蛋白尿＞0.3 g/24 h 為輕度子癇前期。在此基礎(chǔ)上伴有以下任意一項可診斷為重度子癇前期：①收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機(jī)蛋白尿＞++；③持續(xù)性頭疼或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常、心力衰竭；⑨胎兒生長受限或羊水過少，孕34周前發(fā)病。行胎兒超聲心動圖檢查，胎兒心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。研究組孕婦年齡18～42歲，平均（24.00±6.54）歲，住院病歷均隨訪至產(chǎn)后。隨機(jī)選取同期來我院行孕期健康體檢的孕28+周健康孕婦50名作為對照組，年齡 22～39 歲，平均（28.00±3.54）歲，產(chǎn)檢血壓正常，尿蛋白檢測陰性，無吸煙、嗜酒等不良習(xí)慣，無心臟腎臟疾病。兩組孕婦年齡、孕齡及孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

比較分析兩胎兒右心室Tei指數(shù)、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、右室射血時間（RVET）。研究組孕婦入院后積極給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿等治療，比較分析治療前及治療后48、72 h胎兒右心室Tei指數(shù)。應(yīng)用美國GE公司的VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，凸振探頭頻率2～5 MHz，選取胎兒心臟模式進(jìn)行檢查。應(yīng)用《美國超聲心動圖學(xué)會胎兒超聲心動圖操作指南和標(biāo)準(zhǔn)》[2]，要求切面及順序進(jìn)行針對性的胎兒心臟檢查。首先明確心軸與心尖指向（圖1），排除胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常后，在四腔心切面使用局部放大功能，開啟組織多普勒模式，將取樣點定于三尖瓣前葉和右房室交界處（圖2），取樣線與三尖瓣環(huán)運動方向夾角小于20°。取樣容積至2～4 mm，調(diào)節(jié)多普勒掃描速度至適當(dāng)，以獲得滿意組織多普勒曲線圖，明確 ICT、IRT、RVET（圖 3），3 個連續(xù)的心動周期測量，測得取平均值，應(yīng)用公式Tei=（ICT+IRT）/ET計算得到右室組織多普勒Tei指數(shù)。

圖1 心軸及心尖方向圖

圖2 三尖瓣前葉和右房室交界處

圖3 胎兒心臟彩色多普勒曲線圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較

研究組右心室Tei指數(shù)較對照組明顯增高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），研究組ICT及IRT值均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；與對照組比較，研究組RVET值降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表 1。

表1 兩組胎兒右心室Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較（x±s）

2.2 重度子癇前期患者治療前后Tei指數(shù)變化情況

16例重度子癇前期患者入院積極治療后，3例治療后48 h內(nèi)終止妊娠，2例重患者治療后右心室Tei指數(shù)無明顯變化，余11例患者經(jīng)治療后48 h胎兒右心室 Tei指數(shù)為（0.46±0.05），較治療前（0.49±0.06）降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后72 h胎兒右心室Tei指數(shù)為（0.44±0.03），較治療前及治療48 h后降低，且與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與治療后48 h比較，雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

子癇前期是妊娠特有的、最嚴(yán)重的產(chǎn)科高危疾病之一，嚴(yán)重時可引起胎兒心功能不全，甚至造成胎死宮內(nèi)。本研究以針對妊娠高血壓重度子癇前期胎兒右心功能評價，主要考慮到胎兒期右室是主要做功心腔，且胎兒期心壁僵硬容受性差，收縮時室壁縮短率低，舒張時心臟順應(yīng)性差，子癇前期胎兒心臟容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增大時，心功能易受影響，因而可出現(xiàn)明顯的右心室功能的變化。盡管胎兒左心也存在心肌缺氧和容量負(fù)荷增加的問題，但由于左心室后負(fù)荷由于“腦保護(hù)作用”不增加，反而有所減少，所以跟右心衰竭相比左心衰竭遠(yuǎn)較少出現(xiàn)[3]。因此，胎兒時期右心功能評價與成人左心功能的評價同等重要。胎兒時期卵圓孔、動脈導(dǎo)管的存在，決定了胎兒與成人不同的循環(huán)代謝方式，使其血流動力學(xué)變化遠(yuǎn)比成人更為復(fù)雜。那么，綜合評價胎兒心臟的整體功能顯得更為合理。

本研究通過測量胎兒右心室Tei指數(shù)作為胎兒右室綜合功能的評價，即考慮到此方面，Tei指數(shù)由日本學(xué)者Tei經(jīng)多年科研驗證后于1995年提出。國外有學(xué)者對不同孕齡正常胎兒進(jìn)行左右心室Tei指數(shù)進(jìn)行分析，如Eidem等[4]將125例孕20～40周正常胎兒（胎兒組）左右心室Tei指數(shù)與152例平均年齡9.3歲的兒童（兒童組）的左右心室Tei指數(shù)進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，胎兒組及兒童組的左心室Tei指數(shù)分別為（0.36±0.06）和（0.35±0.03）；右心室 Tei指數(shù)分別為（0.35±0.05）和（0.32±0.03），兩組比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究表明，用于評價兒童心功能的Tei指數(shù)對于胎兒的心功能評價同樣有效。Ghawi等[5]對420例，中晚孕不同孕齡胎兒的 ICT、IRT、ET進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)左右心室Tei指數(shù)隨孕齡變化不明顯。建立正常值范圍，得出中晚孕胎兒左室Tei指數(shù)為（0.464±0.08）和右心室 Tei指數(shù)為（0.466±0.09），兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。也有學(xué)者將Tei指數(shù)用于高危胎兒的心功能檢測[6-9]，發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)評價胎兒心功能具有重要的臨床應(yīng)用價值。以往的研究主要集中在妊娠高血壓疾病孕婦心功能評價功能[10-11]，或者如眼動脈[12]等孕婦外周血管的影響，目前國內(nèi)外對妊娠高血壓胎兒研究較多的是臍動脈、大腦中動脈等血流參數(shù)變化，有學(xué)者注意到妊娠高血壓疾病對胎兒主肺動脈頻譜形態(tài)的改變，但對妊娠高血壓疾病各不同時期胎兒心臟功能變化仍然缺乏全面、系統(tǒng)的評價及研究。孫志丹等[13]應(yīng)用組織速度技術(shù)對34例妊高征患者及其胎兒心功能指數(shù)進(jìn)行了定量研究，發(fā)現(xiàn)重度妊高征患者胎兒右心室Tei指數(shù)顯著高于對照組。子癇前期重度不僅造成母體臟器損害，同時使胎兒心臟負(fù)荷增加，心功能受損。李天剛等[14]通過對92例妊娠高血壓疾病患者胎兒右心室Tei指數(shù)和靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)進(jìn)行了平行研究。發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)變化僅能代表妊娠高血壓胎兒右室舒張功能變化情況，Tei指數(shù)才能評價妊娠高血壓胎兒右室整體功能變化。本研究聚焦于孕28～34周的重度子癇前期孕婦的胎兒，考慮到越早出現(xiàn)的子癇對胎兒影響越大，且臨床認(rèn)為孕齡大于34周的重度子癇前期患者提早結(jié)束妊娠對胎兒更為有利，針對晚孕重度子癇前期治療前后胎兒右心室Tei指數(shù)變化，量化評價了治療前后胎兒右室功能，對臨床提供更有價值的指導(dǎo)意義。多年來國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者評價不同狀況下胎兒心臟整體功能時，仍在沿用較為傳統(tǒng)的頻譜多普勒Tei指數(shù)[15]。此技術(shù)可將取樣門至于二尖瓣前瓣環(huán)，能夠在同一個心動周期中，僅經(jīng)過同一切面測量獲得左室Tei指數(shù)；但由于右室內(nèi)三尖瓣與肺動脈瓣不在同一平面上，因此不能在同一心動周期、同一切面獲得右室流入道與流出道的血流頻譜信號，而不利于右室ICT、IRT的同時測量，必須通過不同時間分別測量右室等容舒張末期到等容舒張早期的時間（a）及 ET 值（b），并通過（a-b）/b的計算方法才能獲得Tei指數(shù)。心律不齊時，胎兒多普勒測量就可能會出現(xiàn)明顯差異，從而導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確性降低。Acharya等[16]曾用速度多普勒和組織多普勒兩種Tei指數(shù)獲得方法，分別評價胎兒心室功能，發(fā)現(xiàn)兩種方法存在差異，不能相互通用。本研究采用組織多普勒頻移技術(shù)，剔除心腔內(nèi)高頻低振幅的血流頻移信號，對低頻、高振幅的胎兒心肌或房室瓣環(huán)運動產(chǎn)生的頻移信號進(jìn)行針對性的檢測，對心肌及房室瓣環(huán)在整個心動周期的運動方向及速度做出實時顯示。使右室IRT、ICT及ET值能夠在同一心動周期獲得，從而避免了因胎兒心律不齊對Tei指數(shù)測量的影響。

綜上所述，研究組胎兒右心室Tei指數(shù)明顯高于對照組，表明胎兒右室功能明顯出現(xiàn)異常。治療后胎兒右心室Tei指數(shù)雖然有所降低，但仍明顯高于對照組。表明重度子癇前期胎兒右心整體功能在一定程度上受損較重，且恢復(fù)較慢。

[1]Lain KY，Roberts JM.Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia[J].AMA，2002，287（24）：3183-3186.

[2]尹立雪.胎兒超聲心動圖檢查規(guī)范—美國超聲心動圖學(xué)會指南解讀[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（5）：1-2.

[3]嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，478-479.

[4]Eidem BW，Edwards JM，Cetta F，et al.Quantitative assessment of fetal ventricular function：establishing normal values of the myocardial performance index in the fetus[J].Echocardiography，2001，18（1）：9-13.

[5]Ghawi H，Gendi S，Mallula K，et al.Fetal left and right ventricle myocardial performance index：defining normal values for the second and third trimesters-single tertiary center experience[J].Pediatr Cardiol，2013，34（8）：1808-1815.

[6]Mieghem TV，Klaritsch P，DonéE，et al.Assessment of fetal cardiac function before and after therapy for twin-to-twin transfusion syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，2009，200（4）：e1-e7.

[7]Niewiadomska-Jarosik K，Lipecka-Kidawska E，Kowalska-Koprek U，et al.Assessment of cardiac function in fetuses with intrauterine growth retardation using the Tei Index[J].Med Wieku Rozwoj，2005，9（2）：153-160.

[8]Ichizuka K，Matsuoka R，Hasegawa J，et al.The Tei index for evaluation of fetal myocardial performance in sick fetuses[J].Early Hum Dev，2005，81（3）：273-279.

[9]薛敏，魯樹坤.超聲對甲亢孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能變化的臨床研究[J].中國超聲診斷雜志，2004，5（3）：201-202.

[10]Vázquez-Blanco M，Roisinblit J，Grosso O，et al.Left ventricular function impairment in pregnancy-induced hypertension[J].Am JHypertens，2001，14（3）：271-275.

[11]Cho KI，Kim SM，Shin MS，et al.Impact of gestational hypertension on left ventricular function and geometric pattern[J].Circ J，2011，75（5）：1170-1176.

[12]de Oliveira CA，de Sá RA，Velarde LG，et al.Changes in ophthalmic artery Doppler indices in hypertensive disordersduring pregnancy[J].JUltrasound Med，2013，32（4）：609-616.

[13]孫志丹，夏永升.Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)定量評估子癇前期孕婦胎兒右室功能[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：463-466.

[14]李天剛,祁平安.組織多普勒Tei指數(shù)評價妊娠高血壓疾病胎兒右心整體功能的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（2）：95-97.

[15]鄭霄云，鄭知剛，閆少西，等.組織多普勒成像Tei指數(shù)及三尖瓣環(huán)運動速度參數(shù)評價原發(fā)性高血壓病患者右心室功能[J].中國醫(yī)藥，2012，7（3）：264-266.

[16]Acharya G，Pavlovic M，Ewing L，et al.Comparison between pulsed-waveDopplerandtissueDoppler-derived Teiindices in fetuses with and without congenital heart disease[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（4）：406-411.