艾滋病合并肺部卡波西肉瘤的CT表現

黃華， 施裕新， 謝汝明， 徐燕， 王立非， 陸普選

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·艾滋病相關腫瘤影像學專題·

艾滋病合并肺部卡波西肉瘤的CT表現

黃華， 施裕新， 謝汝明， 徐燕， 王立非， 陸普選

目的：探討艾滋病合并肺部卡波西肉瘤的CT表現及特征。方法：回顧性分析19例艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者的臨床及胸部CT表現。結果：19例艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者中，發現雙肺內多發結節影16例，多發斑片狀實變影8例；其中肺內結節影均沿支氣管血管束分布。雙肺支氣管血管束增厚9例，同時合并小葉間隔增厚。縱隔淋巴結腫大10例，9例發現少量胸水，均累及雙側胸腔。19例患者均未發現病變累及段以上支氣管內壁。17例患者發現卡波西肉瘤時，體內CD4+ T淋巴細胞計數低于100個/UL。結論：艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者胸部CT表現以雙肺各葉多發結節影和斑片狀實變影多見，肺內結節影多沿支氣管血管束分布；斑片狀實變影形態多不規則，類似火焰狀為其特征性改變。

獲得性免疫缺陷綜合征； 肉瘤，卡波西； 體層攝影術，X線計算機

卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma,KS)又稱為多發性出血性肉瘤，是一種全身多發性腫瘤，起源于血管內皮細胞，1872年由匈牙利皮膚科學家Moritz Kaposi首次描述[1]，卡波西肉瘤多發生于50歲以上的老年男性，分布地區以東歐、地中海和撒哈拉非洲較多，在我國卡波西肉瘤較少見，常見于新疆地區少數民族[2]。然而，作為人類免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)的并發癥，有越來越多艾滋病合并卡波西肉瘤的患者出現，已經認識到卡波西肉瘤是艾滋病患者免疫力低下時常見的惡性腫瘤。通常艾滋病相關性卡波西肉瘤會累及淋巴結、皮膚、胃腸道甚至骨骼，而侵襲肺部的病例較少。本文搜集2007～2015年深圳市第三人民醫院、復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心和首都醫科大學附屬北京市地壇醫院的19例AIDS合并卡波西肉瘤患者，回顧性分析其CT表現，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

19例患者均為男性，年齡21～49歲，平均年齡35.4歲，中位數年齡33.5歲，均為漢族。所有病例抗人免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus，HIV)抗體初篩和確證試驗均呈陽性，艾滋病診斷均符合中華醫學會艾滋病診療指南(2011年版)診斷標準[3]，經皮膚結節或支氣管鏡、肺部病變組織活檢病理確診為艾滋病相關性卡波西肉瘤。所有患者均行胸部CT平掃，胸部掃描時取仰臥位，頭側先進，掃描范圍由肺尖至肺底，螺旋容積數據掃描，管電壓120 kV，電流為自動感應，掃描原始圖像層厚為0.5 mm或1 mm，重建層厚為5 mm或10 mm，視野25 cm×25 cm～30 cm×30 cm，掃描時間為8～12 s。胸部CT圖像分為肺窗和縱隔窗，其中肺窗窗位為-650～-500 HU，窗寬為1200～1500 HU；縱隔窗窗位為50 HU，窗寬為350 HU，圖像由2位副主任醫師閱片，閱片的重點包括肺葉內結節影、斑片影、雙側肺門有無浸潤、小葉間隔是否增厚、胸水及心包積液、縱隔及腋窩淋巴結有無增大(淋巴結腫大以短徑>1 cm為界)、胸壁和骨質浸潤。

圖1 男，31歲，發現下肢皮膚結節8個月，肺部卡波西肉瘤。胸部CT肺窗示小結節(箭)分布于支氣管血管束周圍。圖2 男，44歲,肺部卡波西肉瘤。胸部CT肺窗示肺內多發結節影，結節影周圍多發短毛刺(箭)。 圖3 男，34歲，肺部卡波西肉瘤。胸部CT肺窗示雙肺各葉內多發小結節影，大小不等，部分結節影周圍可見磨玻璃樣密度影(箭)。 圖4 男，49歲，肺部卡波西肉瘤。a) 肺窗示雙肺內多發斑片狀影，類似于火焰狀，周圍可見磨玻璃樣密度影(箭)，提示合并少量出血，雙側肺門周圍支氣管血管束增粗； b) 縱隔窗示兩肺門區高密度斑片狀影(箭)，無胸腔積液。 圖5 男，21歲，曾患隱性梅毒，肺部卡波西肉瘤。a) 胸部CT縱隔窗示兩側胸腔少量胸水，左側第6肋骨局限性破壞(箭); b) 骨窗示左側第6肋骨呈溶骨及成骨性破壞，周圍軟組織腫脹(箭)； c) 鏡下可見梭形細胞(×100，HE)，免疫組化：Fli-1(+)、CD31(+)、CD138(-)、kappa(-)、lamda(-)。

結 果

1.臨床資料

19例患者感染HIV途徑分別為：異性性行為傳播8例，同性性行為傳播7例，經靜脈吸毒傳播3例，經血液傳播1例，19例均無特殊家族史。19例患者中8例以發現皮膚結節就診，皮膚結節全身多發4例，始于下肢4例，其他一般情況尚可；其余11例患者主要以發熱、咳嗽、氣促、兩側耳后及腹股溝淋巴結腫大、視物模糊以及牙齦腫物等癥狀入院。19例患者體內CD4+ T淋巴細胞計數為2～336個/UL，平均72個/UL，中位數為56個/UL；其中12例曾經有過或正在進行高效抗逆轉錄病毒治療(high active antiretroviral therapy,HAART)，7例曾感染過PCP，持續最長時間的為4周。所有患者人皰疹病毒8(Human herpes virus 8,HHV-8)病毒感染均未檢測。

2.CT表現

19例患者中發現雙肺葉內結節影最多，有16例，均沿支氣管血管束分布，結節影大小0.4～2.5 cm，14例結節影周圍可見程度不一的磨玻璃樣密度影。肺內結節影形態不規則，部分多而密集，部分少而稀疏。結節影內均未見空泡及鈣化，1例結節影邊緣可見較銳利的毛刺。發現雙肺各葉內斑片狀實變影8例，3例呈典型的“火焰狀”分布。發現支氣管血管束增厚9例，程度不一，多見于近雙側肺門位置，同時合并小葉間隔增厚(圖1～4)。19例患者中縱隔淋巴結腫大10例(另外1例患者縱隔內發現多個小而圓的淋巴結，但短徑均未超過1 cm)；9例患者發現胸水，均累及雙側胸腔，量少(最大胸水量的厚度為1.5 cm)。19例患者均未發現病變累及段以上支氣管內壁。另外有4例患者發現少量的心包積液，厚度均小于1 cm；1例患者病變位于肋骨及周圍軟組織(圖5)。

討 論

卡波西肉瘤大致可以分為四型，即經典型、非洲型、HIV/AIDS相關型及免疫抑制相關型，其中HIV/AIDS相關型卡波西肉瘤易累及年輕人，病程進展迅速，預后差，對人群健康危害較大。以往的研究發現卡波西肉瘤與人皰疹病毒8密切相關，最新研究發現乳頭瘤病毒感染可能也與卡波西肉瘤相關[4,5]。卡波西肉瘤病變多首發于四肢，多為皮膚病變，皮損主要表現為暗紅或紫黑色的丘疹斑塊[6]，患者常合并一種或多種感染，其中合并肺部感染最為常見，比例高達72.7%[7]。當體內CD4+ T淋巴細胞計數低于200個/UL和人皰疹病毒8抗體滴度上升時，卡波西肉瘤發病率明顯升高[8]，本組19例患者中，診斷為肺部卡波西肉瘤時18例體內的CD4+ T淋巴細胞計數低于200個/UL，與報道相符，該16例患者中12例曾經有過或正在進行HAART治療，推測HAART治療延緩了免疫力低下時腫瘤的發生，導致發現卡波西肉瘤時CD4+T淋巴細胞計數較低。

艾滋病患者合并肺部卡波西肉瘤時，X線胸片的表現往往沒有特異性，越來越多的胸部CT應用于診斷及鑒別診斷，胸部CT典型表現為沿支氣管血管束周圍分布的斑片影，形態不規則，有學者稱之為火焰狀改變，在雙肺各葉散在分布，多位于雙側肺門附近，雙側基本對稱；文獻報道斑片影邊緣模糊呈磨玻璃樣改變，通常提示出血，同時伴有小葉間隔增厚和支氣管血管束增厚[9-11]。本組19例患者中8例出現不規則斑片狀實變影，其中3例表現為典型的火焰狀改變，5例邊緣亦出現不同程度的磨玻璃樣密度影，與文獻報道基本相符。肺部卡波西肉瘤的另外一個典型影像表現為肺葉內多發結節影，沿支氣管血管束走行，累及各個肺葉，結節影分葉及毛刺少見[12,13]，本組19例患者中14例結節邊緣出現磨玻璃樣密度影，其中1例肺葉內多個結節影周圍短毛刺非常明顯，經病理證實為卡波西肉瘤，考慮其原因可能為增厚的支氣管血管束所致。另外，縱隔及雙側肺門淋巴結腫大也是肺部卡波西肉瘤一個常見的征象，有學者研究發現50%以上的艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者有縱隔淋巴結腫大[9-11]，本組發現10例縱隔淋巴結腫大，發生率為53%，與文獻報道基本一致；本文未對雙側肺門淋巴結腫大情況進行評估，因為15例患者未搜集到胸部增強掃描圖像，肺門淋巴結是否腫大難以判斷。劉松濤等[14]報道5例患者均有縱隔淋巴結腫大，且化療15天后復查胸部CT提示縱隔和肺門淋巴結較前明顯縮小，考慮原因可能與其病例總數較少有關。其他的異常發現包括胸壁異常、皮膚和皮下軟組織內的腫塊，胸骨和脊柱溶骨性破壞比較少見，本組僅1例患者發現左側肋骨局部溶骨性破壞，周圍軟組織腫脹，經穿刺活檢證實為卡波西肉瘤。

卡波西肉瘤另有一種特殊類型，即肺部卡波西肉瘤僅侵犯支氣管內壁，而無周圍肺野病灶，臨床癥狀包括呼吸困難、頑固性干咳。病灶較小時，動脈氧分壓、肺功能可正常；病灶增大時，可堵塞支氣管；行支氣管鏡檢查可見氣管、支氣管樹內黏膜紅斑，質地較脆[12]，本組病例中未發現此類患者。在艾滋病患者治療過程中出現的免疫重建綜合征也往往影響卡波西肉瘤的變化，Jessica等[15]報道，抗逆轉錄病毒治療(HAART)后短期內, 因患者機體內免疫功能恢復，出現免疫重建綜合征，可見臨時性的卡波西肉瘤爆發性生長。而Achenbach等[16]和Stover等[17]報道在艾滋病合并肺部卡波西肉瘤患者中，更易出現免疫重建綜合征，且往往導致嚴重的后果，包括患者死亡。另外值得一提的是，本組19例患者中9例出現雙側不同程度的胸水，而在這9例患者中同時又有4例出現心包積液，提示卡波西肉瘤浸潤小葉間隔的病理改變[18]。

卡波西肉瘤和淋巴瘤均侵犯肺間質，表現為肺內單發或多發邊界欠清楚的結節影，兩者影像表現存在較多的重疊之處，影像鑒別存在困難。同時艾滋病患者易出現肺部其他類型的感染，與卡波西肉瘤難以鑒別，核素顯像可以提供一些有價值的信息，鎵/鉈核素顯像有助于卡波西肉瘤和肺部感染的鑒別，合并肺部卡波西肉瘤病變濃聚、攝取鉈，而不攝取鎵，和肺部感染病變正好相反[19]。

艾滋病相關性肺部卡波西肉瘤病情兇險，病情進展較經典型和地方型迅速，療效差，病死率高，可發生在HIV感染的任何時期。卡波西肉瘤和其他的艾滋病肺部病變特別是感染的影像表現存在一些重疊之處，傳統的影像學檢查仍然不能對卡波西肉瘤作出確切的診斷，而早期準確診斷對于患者的正確治療非常重要。因此，無論呼吸科醫生還是放射科醫生，在艾滋病患者肺部病變的鑒別診斷中應考慮到卡波西肉瘤，尤其是結合患者的臨床癥狀、CD4+ T淋巴細胞計數以及人皰疹病毒8病毒檢測，能夠得出較為準確的診斷。

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The CT findings of pulmonary Kaposi sarcoma in AIDS patients

HUANG Hua,SHI Yu-xin,XIE Ru-ming,et al.Radiology Department,Shenzhen Third People's Hospital,Guangdong 518112,P.R.China

Objective：The purpose of this study was to characterize the Chest CT imaging findings of pulmonary Kaposi's sarcoma in AIDS patients.Methods:A retrospective review of clinical features and CT findings of pulmonary involvements on 19 human AIDS patients complicated with pulmonary Kaposi's sarcoma was conducted.Results:As for the 19 patients,military nodular lesions were found in 16 patients,which were distributing along the bronchovascular bundles emanating from a perihilar origin.Patchy airspace consolidations were found in 8 patients.Other CT findings included thickened bronchovascular bundles and interlobular septa,lymphadenopathy in mediastinum, and bilateral minimal pleural effusion.No lesion found in the walls of segmental bronchi.CD4+T cell count in 17 patients decreased below 100/UL when pulmonary Kaposi sarcomas appeared.Conclusion:The CT features of pulmonary Kaposi sarcoma in AIDS patients usually include multiple nodular lesions distributing along the bronchovascular bundles which and patchy airspace consolidations,which can be considered as characteristic signs.

Acquired immunodeficiency syndrome; Sarcoma,kaposi; Tomography,X-ray computed

518112 廣東，深圳市第三人民醫院放射科(黃華、王立非、陸普選)；201508 上海，復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心影像科(施裕新、徐燕)；100015 北京，首都醫科大學附屬北京市地壇醫院放射科(謝汝明)

黃華(1982-)，男，湖南人，碩士，主治醫師，主要從事胸腹部影像診斷工作。

陸普選，E-mail:lupuxuan@126.com

R512.91; R734.2; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0905-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.004

2015-07-16

2015-08-20)