艾滋病相關腹部淋巴瘤的臨床及CT表現特征

葉雯， 施裕新， 劉峰君， 徐燕

?

·艾滋病相關腫瘤影像學專題·

艾滋病相關腹部淋巴瘤的臨床及CT表現特征

葉雯， 施裕新， 劉峰君， 徐燕

目的：總結分析艾滋病相關腹部淋巴瘤的CT表現特征，對比非艾滋病與艾滋病相關淋巴瘤(ARL)的臨床及影像學表現異同。方法：回顧性分析28例經手術病理證實的艾滋病相關淋巴瘤患者的臨床及CT表現。結果：28例艾滋病相關淋巴瘤中霍奇金病1例，非霍奇金淋巴瘤27例，受累臟器包括肝臟10例、脾臟9例、胰腺6例、腎臟5例、胃腸道8例、結內病變23例。病變器官解剖結構留存，病灶多數密度均勻，呈輕中度均勻強化，小部分病變中央出現壞死，呈環形輕中度強化。淋巴結以腹主動脈周圍、腹腔干周圍、腸系膜、腸系膜根部最為好發。ARL病灶侵襲性高，累及范圍廣，對放化療反應性較差。結論：ARL的CT表現具有一定特征性，結合臨床表現，有利于提高診斷符合率。

淋巴瘤； 獲得性免疫缺陷綜合征； 體層攝影術，X線計算機

淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織，是免疫系統的惡性腫瘤。艾滋病患者易感染各種疾病，包括各種惡性腫瘤，雖然高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)的推廣應用已經大大降低了艾滋病患者相關惡性腫瘤的發生率，但非霍奇金淋巴瘤的發病率仍然處于高位，并且已成為最好發的艾滋病相關腫瘤[1]。本文旨在探討艾滋病相關腹部淋巴瘤的CT表現特征。

材料與方法

1.病例資料

搜集上海市公共衛生臨床中心2010年7月-2015年6月經病理證實的28例艾滋病相關腹部淋巴瘤患者，其中男24例，女4例，年齡25～71歲，平均48.5歲。所有病例均經上海市疾病預防控制中心確診為人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者。外周血CD4+T細胞絕對計數6～494個/UL，其中6例患者缺失術前結果，平均值為158個/UL。所有病例均經臨床手術或穿刺活檢，病理證實為淋巴瘤。

2.檢查方法

所有病例均采用西門子16排螺旋CT行CT掃描，掃描參數：管電壓140 kV，自動毫安，掃描速度0.75 s/r。所有病例均行腹部CT平掃和三期增強掃描。增強掃描于肘前靜脈團注非離子型對比劑(碘海醇注射液)，劑量1.5～2.0 mL/kg，流率3 mL/s，行動脈期(對比劑開始注射后25 s)、靜脈期(對比劑開始注射后75 s)及延遲期(對比劑注射后3～5 min)掃描。

3.圖像分析

所有病例的影像學資料均由3位高年資醫師進行分析，確定病變特征、浸潤范圍、軟組織腫塊范圍、病變強化程度等。觀察受累淋巴結的形態、大小、密度、強化特點、是否存在不均勻弱強化區、結內病變對周圍臟器的侵犯、包埋情況等。

圖1 AIDS合并彌漫大B 細胞淋巴瘤。a) CT平掃示肝內多發結節，病灶邊界顯示不清； b) CT增強掃描動脈期示病灶呈輕度強化，邊界模糊； c) 門脈期示病灶邊界逐漸清晰，仍呈輕度強化； d) 延遲期示肝左外葉病灶直徑約5.6 cm，中央可見斑片狀壞死區，壞死區周圍病灶仍然表現為均勻密實、輕度強化。圖2 AIDS合并Burkitt淋巴瘤。a) 增強掃描動脈期示匯管區血管周圍匍匐狀浸潤病灶(箭)； b) 增強掃描靜脈期相同層面圖像； c) 增強掃描門脈期示肝臟強化均勻； d) CT另一層面圖像。

結 果

1.病理結果

28例病例中霍奇金病1例，非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)27例，分別為彌漫大B細胞型淋巴瘤11例、Burkitt淋巴瘤12例、濾泡型淋巴瘤1例、小B細胞型淋巴瘤1例、漿母細胞淋巴瘤1例、黏膜相關淋巴瘤(mucosa- associated lymphoidtissue lymphoma,MALT)1例。

2.臨床表現

28例患者均出現不同程度腹脹、腹部隱痛、鈍痛等非特異性腹部癥狀。出現惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀者3例，均為胃腸道明顯受累者。出現腎盂積水者1例，由同側輸尿管受侵所致。所有病例均未出現黃疸、腹瀉、腸梗阻等上腹部常見臨床癥狀。

3.影像學表現

借鑒非艾滋病相關淋巴瘤的影像學特征[2,3]，本文主要研究肝、脾、胰腺、腎臟、胃腸道及腹腔淋巴結的受累情況。單一臟器受累者共8例(28.5%)，2例發生于肝臟，2例發生于脾臟，4例發生于胃腸道；多發臟器受累者共13例(46.5%)；僅存在淋巴結病變而結外臟器影像學表現為陰性者共7例(25%)。

淋巴結外病變形態學表現:肝臟受累10例，其中肝腫大伴多發結節(部分粟粒狀結節，直徑≤1 cm)者3例，肝腫大伴匯管區匍匐狀浸潤者1例，以上三種表現并存者1例，僅表現為肝臟多發結節者3例，僅表現為匯管區匍匐狀浸潤者2例。

脾臟受累9例，其中脾腫大伴脾門淋巴結腫大者4例，表現為脾臟腫塊者3例，彌漫粟粒狀結節1例，脾腫大伴腫塊者1例。

胰腺受累6例，其中表現為胰腺腫塊者3例，彌漫腫大伴腫塊者3例。5例胰管呈輕度擴張、胰腺實質無明顯萎縮，1例胰頭腫塊出現膽系受壓、擴張征象。

腎臟受累5例，其中腎臟腫塊伴腎周浸潤者2例，腎周浸潤伴后腹膜浸潤者2例，腎腫大伴腫塊且腎周浸潤者1例。

胃腸道受累8例，其中單發于胃2例，單發于小腸2例，單發于結腸1例，胃腸道多節段受累者2例，胃腸道CT未見明顯異常(陰性)僅通過胃鏡活檢明確診斷者1例。7例影像學陽性病例均表現為管壁彌漫、浸潤性增厚，厚度為1.8～3.6 cm。4例管腔呈動脈瘤樣擴張，管腔無明顯狹窄，管壁增厚<2 cm；3例管腔狹窄，管壁增厚>2.5 cm，并且出現漿膜面模糊不清、周圍腹腔脂肪間隙模糊等改變。

圖3 AIDS合并Burkitt淋巴瘤。a) CT示肝內膽管擴張； b) CT示胰腺彌漫腫大，膽總管擴張(長箭)，胰管擴張(短箭)； c) CT示胰頭巨大腫塊，中央液化壞死(箭)，雙腎形態、大小正常，腎周間隙彌漫軟組織密度影，病灶均勻、密實； d) CT示血管漂浮征(箭)。 圖4 AIDS合并Burkitt淋巴瘤。a) 增強掃描皮質期示雙腎對稱性腫大，實質內多發結節灶，呈輕度均勻強化； b) 同一層面實質期圖像。

淋巴結外病灶密度與強化方式:受累的腹腔實質臟器中，病灶表現為腫塊、結節、粟粒狀結節者共21例。其中17例(直徑≤3 cm者14例，直徑>3 cm者3例)表現為病灶密度均勻，增強掃描呈輕中度均勻強化(CT值20～40 HU)，動脈期病灶與周圍實質對比不明顯，靜脈期及延遲期強化程度明顯弱于周圍實質。4例(肝臟2例、脾臟1例、胰腺1例)病灶密度不均勻，中央壞死液化區無明顯強化，病灶直徑范圍為5.6～9.6 cm。

受累的腹腔空腔臟器中，4例表現為管腔動脈瘤樣擴張(管壁增厚均<2 cm)，病灶密度均勻，增強掃描呈輕中度強化；3例表現為管腔狹窄(管壁增厚分布為2.8、3.1和3.6 cm)，病灶密度欠均勻，增強掃描管壁出現無強化的缺血壞死區。

淋巴結內病變影像學表現:28例病例中結內病變共計23例。密度均勻者16例，其中12例為多發小淋巴結，直徑<2 cm，無明顯堆積融合成團征象，3例沿大血管周圍間隙匍匐狀延續生長。密度不均勻者7例，4例為多發腫大淋巴結堆積融合成團，直徑范圍4.6～7.1 cm，中央出現不強化壞死區，2例影像學表現為網膜、腸系膜餅狀、結節狀、絮狀改變，部分堆積成團伴密度不均，同時存在大量腹水，其中2例的主要影像學表現與胃腸道淋巴瘤類似。

按解剖部位可將腹腔及后腹膜區淋巴結分為13組[4]。以淋巴結的受累部位進行區分，腹主動脈周圍(16例)、腸系膜(12例)、腹腔干周圍(11例)、肝十二指腸韌帶(11例)、腸系膜根部(11例)為最好發部位。密度均勻者以髂總動脈周圍、髂內外血管周圍及腹股溝分布最為多見(表1)。

表1 腹腔淋巴結內病變分布情況 (例)

討 論

1.艾滋病相關腹部淋巴瘤的臨床特點

淋巴瘤的病因和發病機制尚未清楚，但病毒學說頗受重視，EB病毒可能是移植后淋巴瘤和艾滋病相關淋巴瘤(AIDS related lymphoma,ARL)的病因，EB病毒可以導致兩種最常見的ARL亞型(彌漫大B細胞型淋巴瘤和原發性中樞神經系統淋巴瘤)，并且認為發生ARL的風險會隨著CD4+T細胞計數的降低而增高[5]。

在我國非艾滋病感染者中，NHL占淋巴瘤的87.69%。所有淋巴瘤中，常見亞型依次為B細胞NHL、T細胞和NK細胞NHL、霍奇金病，構成比分別為66.31%、21.38%和8.54%。在所有淋巴瘤及B細胞淋巴瘤中最常見的亞型均為彌漫性大B細胞淋巴瘤(非特指性)，占所有淋巴瘤的33.27%，占所有B細胞NHL的50.18%。Burkitt淋巴瘤占所有淋巴瘤的1.07%，占同細胞系腫瘤(即B細胞NHL)的1.61%。大部分淋巴瘤病理亞型男性患者略多于女性，男女比約為1.2～1.4；而Burkitt淋巴瘤及結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤等亞型，男性患者明顯多于女性，男女比分別達到2.7和3.5。大部分亞型的淋巴瘤患者為中老年人，而個別亞型如Burkitt淋巴瘤及多數亞型的霍奇金淋巴瘤患者的發病年齡則相對較輕，中位數年齡為16～37歲[6]。

本組病例顯示，艾滋病相關淋巴瘤最常見的亞型為Burkitt淋巴瘤及彌漫大B細胞淋巴瘤，分別占病例總數的50%及37.5%，與國外研究結果一致[7]。兩者均為侵襲性淋巴瘤，彌漫大B細胞亞型為非艾滋病感染者最好發的淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤為艾滋病感染者最好發的淋巴瘤，后者增殖極快，為嚴重的侵襲性NHL，因此，ARL的組織病理學亞型多為侵襲性，具有分化程度低、轉移播散速度快、對放化療反應不敏感等特點。本組病例中ARL患者男女比高達7:1，筆者推測可能與我國艾滋病男性發病率及就診率較高有關。本組Burkitt淋巴瘤患者平均年齡48歲，中位年齡52歲，年齡較非艾滋病患者大；彌漫大B細胞淋巴瘤患者平均年齡47歲，中位年齡45歲，年齡分布與非艾滋病患者類似。

相關文獻認為，相較于普通淋巴瘤，艾滋病相關淋巴瘤更容易出現腹腔多發的腫大淋巴結，尤其以網膜淋巴結受累最為明顯，同時多個腹腔實質臟器受累的情況更為多見[2]，且艾滋病相關淋巴瘤更具侵襲性，所以出現巨大腹腔占位性病變也比較多見。普通淋巴瘤與艾滋病相關淋巴瘤的脾臟病變亦有所差異，后者更易出現脾臟局灶性腫塊。

淋巴瘤分為淋巴瘤結內病變、結外病變、結外伴結內病變?；羝娼鸩≈饕址噶馨徒Y，其組織學分型與預后密切關系，混合細胞型及淋巴細胞減少型存在播散傾向，預后較差。本組病例中，唯一1例確診為霍奇金病的病理亞型即為混合細胞型，并且脾臟內出現病灶。值得一提的是，在霍奇金病中脾臟應視為淋巴結組織，而在NHL中應視為結外組織[3]。NHL可侵犯淋巴結、結外淋巴組織、結外非淋巴組織，或三者同時都有侵犯，單純淋巴結病變占1/3[8，9]。

2.ARL腹部淋巴結外病變的CT表現特點

無論ARL還是非艾滋病患者，淋巴瘤的影像學特征主要由腫瘤的生長方式決定，所以兩者存在很多共同之處。結外病變發生于腹腔臟器的淋巴組織及淋巴管道，主要分布于臟器的表面及間質內，這決定了其影像表現的第一大共性，即淋巴瘤質地較軟，沿臟器間質生長，而原有解剖結構大多存留，如臟器彌漫均勻腫大但結構輪廓相對正常；肝門部病灶沿肝門匯管區淋巴管匍匐狀浸潤，但門靜脈及膽系未見侵犯受壓征象；胰腺多發腫塊但胰管大多不存在明顯擴張改變；胃腸道彌漫浸潤且呈動脈瘤樣擴張多見，除非管壁增厚>3 cm，一般很少發生管腔狹窄，腸梗阻征象也少見；臟器固有血管的形態及走行都相對完整，即“血管漂浮征”。淋巴組織惡性增殖時，通常以單一細胞密集堆積而構成，腫塊內細胞密度較高，富含液體的細胞間質成分減少，這決定了其影像表現的第二大共性，即腫瘤組織密實，密度均勻[8]，如實質臟器腫塊多表現為密度均勻，增強掃描呈均勻輕中度強化，靜脈期及延遲期強化程度明顯弱于周圍實質，此時病灶顯示較動脈期更為清晰；腎周侵犯時多不過度改變腎臟輪廓，病灶邊界多清晰、光整，密度均勻，增強掃描呈輕度強化；T2WI呈均勻等信號，比絕大部分惡性上皮源性腫瘤T2WI信號低，DWI呈明顯擴散受限征象[10]。

ARL與非艾滋病患者的影像學差異主要取決于兩者好發的病理亞型不同。ARL最常見的亞型為Burkitt淋巴瘤(本組病例中占總病例數的50%)，該亞型更具侵襲性，生長速度快，病灶易堆積融合呈巨大團塊狀，中央容易出現局部缺血和壞死，但壞死區周圍實質仍保留組織密實的特征。

3.ARL腹部淋巴結內病變的CT表現特點

腹腔成對器官的淋巴管注入腰淋巴結，位于腹膜后壁，沿腹主動脈和下腔靜脈分布走行；腹腔不成對器官的淋巴引流，主要沿腹腔干、腸系膜上下動脈排列分布。腹腔淋巴結的解剖分布決定了結內病變的分布特征，本組病例顯示腹主動脈周圍、腹腔干周圍、腸系膜、腸系膜根部為結內病變最好發部位，這與非艾滋病患者差異不大。

根據我們的經驗，一些僅表現為腸系膜內散在多發小淋巴結的AIDS病例需引起注意，這些病灶直徑多小于1.5 cm，甚至小于1.0 cm，密度均勻無融合，結合艾滋病感染病史，需考慮淋巴瘤結內病變可能?？偨Y國外文獻，淋巴瘤是引起腸系膜腫塊最常見病因，大部分腸系膜淋巴結病變與NHL關系密切，而并非腸道上皮源性腫瘤[2]。4%～5%的霍奇金病會發生腸系膜淋巴結腫大，而NHL的發生率則高達30%～50%。淋巴瘤相關性腸系膜淋巴結腫大通?？捎赡c道直接浸潤或淋巴道轉移所致，而非艾滋病患者的腸系膜多發小淋巴結對診斷淋巴瘤意義不大。

同ARL結外淋巴瘤類似，當腫瘤侵襲性較大、腫塊生長速度較快時，易發生淋巴結融合繼發出現中央缺血壞死的情況。另外，由結外病變直接侵犯導致結內病變，如胃淋巴瘤直接侵犯肝十二指腸韌帶周圍淋巴結時，易出現多發融合和中央壞死，表現為環形腫大淋巴結征象，此時需與淋巴結結核相鑒別，因為艾滋病感染者亦是各種感染好發者。

國內多位研究者[11，12]針對淋巴結結核與非艾滋病相關性淋巴瘤的鑒別診斷的研究，或許能為艾滋病相關淋巴瘤與感染的鑒別診斷提供借鑒，從受累淋巴結的密度、強化特點、相互融合的方式、與周圍血管的關系等方面可以進行鑒別診斷。淋巴結結核易出現干酪樣壞死，故腫大淋巴結密度不均勻、鈣化多見、環形強化是其特征性表現。值得一提的是，淋巴結結核在同一解剖部位可見多個腫大淋巴結，即使相鄰淋巴結有粘連，但仍可分辨單個淋巴結邊緣，淋巴結呈類圓形和橢圓形，而淋巴瘤的同一解剖分區內或相鄰解剖分區內淋巴結常融合成較大腫塊，邊緣常呈分葉狀[12]，這一特點或許能為兩者的鑒別提供更多依據。

[1] Gates AE,Kaplan LD.AIDS malignancies in the era of highly active antiretroviral therapy[J].Oncology，2002，16(5):657-670.

[2] Anis M,Irshad A.Imaging of abdominal lymphoma[J].Radiol Clin North Am，2008，46(2):265-285.

[3] Leite NP,Kased N,Hanna RF,et al.Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdominopelvic lymphoproliferative malignancies[J].Radiographics，2007，27(6):1613-1634.

[4] 李媛,楊志剛,閔鵬秋,等.惡性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后淋巴結的多層螺旋CT強化表現特征[J].中國醫學影像技術，2005，21(2):285-288.

[5] Yang J,Wang P,Lv ZB,et al.AIDS-related non-Hodgkin lymphoma:imaging feature analysis of 27 cases and correlation with pathologic findings[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15(18):7769-77673.

[6] 李小秋,李甘地,高子芬,等.中國淋巴瘤亞型分布:國內多中心性病例10002例分析[J].診斷學理論與實踐，2012，11(2):111-115.

[7] Milling DL,Lazarchick J,Chaudhary UB.Primary mediastinal large B-cell lymphoma in an HIV-infected patient[J].Am J Med Sci，2005，329(3):136-138.

[8] 鐘濤.原發性肺淋巴瘤的螺旋CT表現及病理特點[J].放射學實踐，2013，28(4):401-404.

[9] Metser U,Goor O,Lerman H,et al.PET-CT of extranodal lymphoma[J].AJR,2004,182(6):1579-1586.

[10] 邱乾德，吳海，林達，等.原發性肺非霍奇金淋巴瘤的CT診斷[J].放射學實踐,2011,26(8):836-840.

[11] 羅益賢，陸普選，樂曉華，等.艾滋病相關淋巴瘤的影像學表現[J].磁共振成像,2015，6(2)：58-61.

[12] 任會麗,方偉軍,劉文,等.MSCT對成人縱隔淋巴結結核與縱隔淋巴瘤的鑒別診斷價值[J].實用癌癥雜志，2014，30(5):558-560.

The clinical and CT imaging features of AIDS-related abdominal lymphoma

YE Wen,SHI Yu-xin,LIU Feng-jun,et al.Department of Radiology,Public Health Clinical Center,Shanghai 201508,P.R.China

Objective：The purpose of this study was to clarify and summarize the clinical and CT features of abdominal AIDS-related lymphoma (ARL) and to compare the imaging manifestations between ARL with the lymphoma without AIDS.Methods:The clinical and CT findings of 28 patients with abdominal ARL confirmed by pathology were retrospectively analyzed,had the CT scan before surgery.Results:One case was Hodgkin's disease and the other 27 cases were non-Hodgkin lymphoma (NHL).The involved organs included 10 cases of liver involvement,9 cases of spleen,6 cases of pancreas,5 cases of kidney,8 cases of gastrointestinal tract,23 cases of lymphadenopathy.The CT findings showed that the involved organs still remained their anatomic structures.A majority of the lesions presented as solid homogeneous density masses with low to middle degree dynamic enhancement.A minority showed uneven central necrosis with circle peripheral low to middle degree enhancement.Lymph node involvements were commonly seen in the para-aortic,celiac and mesentery regions.Abdominal ARLs were highly malignant with broader involvements,and less sensitive to radiation and chemotherapy.Conclusion:CT findings have some practical features on abdominal ARL,which is helpful to improve the diagnostic accuracy by combining with clinical manifestations.

Lymphoma; Acquired immunodeficiency syndrome; Tomography,X-ray computed

201508 上海，上海市公共衛生臨床中心放射科

葉雯(1988-)，女，上海人，碩士，住院醫師，主要從事肝臟疾病影像診斷工作。

施裕新，E-mail：shiyuxin@shaphc.org

R512.91; R733.4; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0913-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.006

2015-07-22

2015-09-01)