自發性腹腔干夾層的MSCT血管成像表現

寧輝， 張龍江

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·腹部影像學·

自發性腹腔干夾層的MSCT血管成像表現

寧輝， 張龍江

目的：總結自發性腹腔干夾層的MSCT血管成像表現。方法：回顧性分析14例自發性腹腔干夾層患者的臨床及MSCT血管成像表現。結果：14例患者中自發性腹腔干夾層10例(71.4%，10/14)，腹腔干和腸系膜上動脈夾層4例(28.6%，4/14)。14條腹腔干血管和4條腸系膜上動脈夾層均顯示了內膜片、破口及真假腔，3條血管夾層合并血栓，2條夾層血管合并鈣化，2例患者合并周圍血腫，1例合并脾梗死。14條腹腔干夾層中6條血管夾層伴有動脈瘤樣突起，4條腸系膜上動脈夾層均伴有動脈瘤樣突起。2例患者行DSA檢查，DSA表現與MSCT血管成像表現一致，1例行支架植入術后復查見支架內血栓形成。結論：MSCT血管成像能敏感地顯示腹腔干夾層的病理改變，可作為其診斷和隨訪的首選檢查方法。

腹腔干； 夾層； 腸系膜上動脈； 體層攝影術，X線計算機； 血管造影術，數字減影

自發性內臟動脈夾層指的是非主動脈夾層累及的發生于腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及其分支血管的動脈夾層。在自發性內臟動脈夾層中，以腸系膜上動脈夾層最常見，腹腔干夾層次之，腹腔干和腸系膜上動脈同時發生夾層者更少見[1-10]。近年來，隨著多層螺旋CT血管成像(CT angiography，CTA)的廣泛應用，自發性內臟動脈夾層的檢出率相應增高[6-11]。雖然如此，腹腔干夾層因其低的發生率、腹腔干血管與CT掃描平面平行等容易漏診，文獻報道相對較少，本研究回顧性分析14例自發性腹腔干夾層患者的CTA表現，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

1.病例資料

自2011年1月-2015年1月，在影像存檔和通信系統(picture archiving and communication system,PACS)檢索并結合臨床資料(包括DSA)確診為腹腔干夾層的病例共14例，其中男13例，女1例，年齡范圍32～66歲，平均53歲。14例患者中3例以腹痛就診，1例以梗阻性黃疸就診，余10例因非腹痛原因意外發現(2例腎腫瘤，2例急性重癥胰腺炎，1例腎上腺腫瘤，1例腹主動脈瘤，1例腹主動脈瘤術后隨訪，1例咯血行腹部檢查意外發現，1例剖腹探查術后隨訪，1例行小腸切除術后隨訪)。14例患者中2例進行了腹腔動脈血管造影檢查，其中1例進行了腹腔干支架植入術，1例進行了腹腔干夾層血腫清除術。

2.檢查方法

所有患者采用GE Optima CT680 Quantum 64排螺旋CT或Siemens Somatom Definition或FLASH雙源CT掃描儀行CT掃描，先掃定位像，然后行腹部平掃和增強檢查。對比劑采用優維顯(300 mg I/mL)，采用雙筒高壓注射器經右側肘靜脈注入，流率4 mL/s，劑量80～100 mL，隨后再以4 mL/s的流率注射生理鹽水40 mL沖管。采用固定延遲時間，均在注射對比劑后25 s啟動掃描。Optima CT680 Quantum 64排螺旋CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距0.984，探測器準直為64×0.5 mm，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm。雙源CT掃描儀掃描參數：管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距1.2，探測器準直為32～64×2×0.6 mm，層厚0.75 mm，間隔0.6 mm。所有掃描方向均為頭足方向。掃描范圍根據情況而定，行腹部CTA者掃描范圍為橫膈至中骨盆水平，行腎腫瘤掃描者掃描范圍為橫膈至中腹部水平。每個期相掃描時間為4～8 s。

3.圖像重組及分析

掃描完成后，將重建的數據傳輸至圖像后處理工作站(Syngo MMWP VE36A)，由1位放射科醫師對所有14例患者的數據進行多平面重組(multiplanarrefomation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容積再現(volume rendering，VR)處理。由1位有經驗的放射診斷醫師對所有橫軸面圖像及后處理圖像進行閱片，并做出分析和診斷。主要觀察腹腔干及其他內臟動脈夾層的內膜片、破口、真假腔、腔內血栓、管壁鈣化、動脈瘤樣突起、動脈周圍滲出、分支血管受累、側枝血管以及臟器缺血表現等情況。

結 果

14例患者中孤立性腹腔干夾層10例(71.4%，10/14)(圖1、2)，腹腔干和腸系膜上動脈夾層4例(28.6%，4/14)(圖3)。10例孤立性腹腔干夾層者中病變僅累及腹腔干者6例，累及腹腔干和脾動脈者1例，累及腹腔干、脾動脈和肝動脈者2例，累及腹腔干和肝總動脈合并夾層周圍血腫者1例。4例合并腹腔干和腸系膜上動脈夾層患者中僅1例腹腔干夾層累及肝動脈。14條腹腔干夾層血管和4條腸系膜上動脈夾層均顯示了內膜片、破口及真假腔(圖1～3)，真腔較小而假腔較大，假腔可呈動脈瘤樣改變，內膜片呈低密度線影，無強化；有3條血管夾層合并假腔血栓，2條夾層血管合并鈣化，1例夾層破裂合并周圍血腫，1例合并假性動脈瘤，1例合并脾梗死。14條腹腔干夾層中6條血管夾層伴有動脈瘤樣突起(圖1～3)，4條腸系膜上動脈夾層伴有動脈瘤樣突起，提示為夾層的假腔。14例患者中僅1例合并脾動脈遠端閉塞并側枝血管形成，余13例腹部未見明顯側枝血管。

2例患者進行了腹腔干造影，其中1例見腹腔干夾層并進行支架植入術，DSA表現與CTA表現一致(圖2a、b)，術后2個月隨訪檢查發現支架內條形低密度影，提示血栓形成(圖2c)；另1例患者行腹腔干造影可見腹腔干夾層及小的破裂口，同時有大的血腫形成， DSA和術中表現均與CTA一致，該患者進行了血腫清除術。

討 論

文獻報道孤立性內臟動脈夾層好發于50歲左右男性[1,7,8,11]，這與本組14例患者的平均年齡基本相符。該病發生機制不清，高危因素包括高血壓、結締組織疾病、囊性中膜壞死、血管炎、動脈粥樣硬化、外傷和妊娠等。本研究還發現胰腺炎等腹部感染性疾病也可能與孤立性腹腔內臟動脈夾層的發生有關。內臟動脈夾層可導致相應器官缺血，如腸壞死、脾梗塞和肝動脈瘤等并發癥，本組即發現1例脾梗死。內臟動脈夾層破裂可引起腹腔大出血而危及患者生命，臨床上常表現為劇烈的上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐和腹瀉。本組2例腹腔干夾層破裂患者即以腹痛就診，CTA上亦可見腹腔干夾層周圍血腫或合并假性動脈瘤形成。沒有破裂的腹腔干夾層無特異性臨床表現，容易漏診，多在因其他原因行影像學檢查時發現，本組11例患者即屬于此種情況。

影像學檢查，尤其是近些年來發展迅速的CTA因其掃描速度快、掃描范圍大和無創等優點，已成為全身血管疾病的首選檢查方法。在檢測內臟動脈夾層方面，尤其是腹腔干夾層，結合多種圖像后處理技術的CTA能清晰顯示夾層內膜片、真、假腔情況、腔內血栓、主要分支血管是否受累、是否存在腸缺血、脾梗死或腹腔出血等并發癥，可為臨床治療方案的合理選擇提供重要依據。Jung等[7]總結了34例內臟動脈夾層患者的CT表現，其中21例患者有腸系膜上動脈夾層，6例有腹腔干夾層，7例有多發內臟動脈夾層；內膜片是最常見的CT表現，表現為無強化的低密度線影，可見于88%的患者，是診斷腹腔干夾層最主要的征象；血栓化的假腔見于64%的患者，動脈瘤樣突起見于52%的患者。動脈瘤樣改變可提示夾層增大的假腔或夾層破口的位置，對提示內臟動脈夾層的診斷有重要價值。本組中所有病例均基于夾層內低密度的內膜片的表現而診斷為腹腔干夾層，55.6%(10/18)的夾層血管伴有動脈瘤樣改變，與文獻報道基本相符[7]。此外，CTA的大范圍掃描可同時對腹部動脈，如腹腔干、腸系膜上下動脈和腹主動脈等進行全面評估，本組即發現有4例患者同時有腹腔干和腸系膜上動脈夾層，1例患者合并腹主動脈瘤。

圖1 自發性腹腔干夾層患者。男，63歲。a) 橫軸面CT增強掃描圖像； b) 矢狀面重組圖像示腹腔干局限性夾層并可見囊袋狀高密度影，腹膜后可見片狀低密度影，為血腫； c) 容積再現圖像示腹腔干多發囊袋狀突起(箭)。 圖2 自發性腹腔干夾層患者，男，65歲。a) 矢狀面最大密度投影圖像示腹腔干局限性夾層并可見囊袋狀高密度影(箭)； b) DSA圖像示腹腔干囊袋狀突起影(箭); c) 多平面重組圖像示腹腔干支架并可見條帶狀低密度影(箭)。 圖3 腹腔干和腸系膜上動脈夾層患者，男，61歲。a) 橫軸面CT增強掃描圖像示腹腔干局限性瘤樣擴張(箭)并可見條形低密度影； b) 橫軸面CT增強掃描圖像示腸系膜上動脈內條形低密度影(箭)； c) 矢狀面最大密度投影圖像示腹腔干和腸系膜上動脈夾層(箭)。

利用CTA診斷腹腔干夾層需結合多種后處理方法進行綜合分析和判斷。典型腹腔干夾層在CT增強橫軸面圖像上表現為低密度的游離內膜片和真、假雙腔形成，尤其是累及范圍較大時不難診斷；但腹腔干動脈管徑較細，常與CT掃描層面平行，在厚層CT橫軸面圖像上觀察時很容易被漏掉，因此仔細觀察薄層CT圖像是有必要的。由于腹腔干夾層可能位于腹腔干的上方或下方而非側方，即使在薄層CT圖像上有時也難以可靠地檢測出內膜片和真假腔，此時需結合矢狀面重組圖像進行分析，矢狀面圖像能同時很好地顯示分別位于腹腔干夾層上方和下方的真假腔，并且能很好地顯示腸系膜上動脈夾層的內膜片及真、假腔。對于血栓化的假腔和動脈瘤樣突起或擴張，矢狀面重組圖像亦能很好地顯示。容積再現圖像三維立體感強，可顯示增粗的夾層血管、動脈瘤樣突起及其分支起源，但無法顯示血管內情況，如血栓形成等，不推薦作為首選的圖像顯示方法[9]。筆者的經驗是，對懷疑腹腔干夾層者應行矢狀面重組并結合多種后處理技術進行綜合分析。

總之，CTA能敏感地檢測腹腔干和腸系膜上動脈夾層的撕裂內膜片、真假腔、破裂后形成的血腫及其他并發癥，亦能用于腹腔干夾層支架植入術后的隨訪，可作為自發性腹腔干夾層診斷和隨訪的首選檢查方法。

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Imaging manifestations of spontaneous celiac artery trunk dissection with multi-detector CT angiography

NING Hui,ZHANG Long-jiang.Department of Medical Imaging,Xi'an Hospital of Aviation Industry Corporation of China,Xi'an 710077,P.R.China

Objective:To summarize the multi-detector CT angiography (MDCTA) manifestations of spontaneous celiac artery trunk dissection.Methods:The clinical and MDCTA manifestations of 14 patients with spontaneous celiac artery trunk dissection were retrospectively analyzed.Results:Of the 14 patients,10 patients (71.4%,10/14) had spontaneous celiac artery trunk dissection,4 patients (28.6%,4/14) had both celiac artery trunk and superior mesenteric artery dissection. Intimal plaque,orifice of dissection,true and false lumen were displayed in all involved 14 celiac artery trunk and 4 superior mesenteric artery dissections.Three dissected arteries were associated with thrombosis,2 dissected arteries with mural calcification,2 dissected arteries with adjacent hematoma,and 1 with splenic infarct.Of the 14 celiac artery trunk dissection,6 associated with aneurymal protrusion,and all 4 superior mesenteric artery dissection had aneurysmal protrusion associated.Two patients had celiac artery Digital Subtraction Angiography performed,the manifestations were similar to that of MSCT angiography.Intra-stent thrombosis was found in one patient underwent stent implantation.Conclusion:MDCT angiography can detect the pathology of celiac artery trunk dissection sensitively,which might used as the first choice modality for the diagnosis and follow up of this disease entity.

Celiac artery; Dissection; Mesenteric artery,superior; Tomography,X-ray computed; Angiography,digital subtraction

710077 西安，中航工業西安醫院影像科(寧輝)；210002 南京，南京軍區南京總醫院/南京大學醫學院附屬金陵醫院醫學影像科(張龍江)

寧輝(1973-)，男，陜西鳳翔人，主治醫師，主要從事醫學影像診斷工作。

R543.5; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0940-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.012

2015-04-13

2010-05-28)