丙泊酚預防高血壓腦出血術后再出血的臨床可行性研究

徐 陶，甘辭海

（瀘州醫學院附屬醫院ICU，四川瀘州646000）

丙泊酚預防高血壓腦出血術后再出血的臨床可行性研究

徐 陶，甘辭海

（瀘州醫學院附屬醫院ICU，四川瀘州646000）

目的探討高血壓腦出血（HBH）術后患者采用丙泊酚鎮靜治療預防再出血的可行性。方法選取2014年1～12月該院收治的HBH手術患者46例，將其分為治療組（23例）和對照組（23例），兩組患者手術結束后即轉入ICU，予以連續監護治療48 h。對照組采用止血、脫水、神經營養等治療，治療組在對照組治療的基礎上，靜脈泵入丙泊酚，監測兩組患者術后1、2、4、8、12、16、24、48 h鎮靜躁動評分（SAS）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、降壓藥用量和再出血情況。結果治療組SAS、SBP、DBP、HR、降壓藥用量及再出血發生率與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論高血壓腦出血患者術后在嚴密監護下采用丙泊酚鎮靜是安全、有效的，能平穩控制血壓，有效降低再出血的發生率。

二異丙酚；高血壓；腦出血；血壓；手術后期間

高血壓腦出血（HBH）是高血壓患者常見致死原因之一，及時手術治療可明顯降低患者病死率，但血腫清除術后由于患者手術部位疼痛、顱內壓增高、氣管插管刺激等因素可引起血壓升高，增加了再出血風險，導致患者的病死率升高。針對這種情況，有必要采取積極治療措施，降低再出血風險。本研究對開顱術后患者采用丙泊酚鎮靜的方法，觀察HBH患者術后采用丙泊酚鎮靜的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月本院收治的HBH患者46例，其中基底節區出血35例，額葉出血7例、顳葉出血4例；出血量40～70 mL，血腫尚未破入腦室，每例患者均行開顱血腫清除術（均未去骨瓣），術前予以導尿。排除標準：（1）既往有氣管插管史；（2）肝腎功能不全的患者；（3）糖尿病患者；（4）心臟功能不全患者。將入選的46例患者分成對照組和治療組各23例。治療組中男18例，女 5例；年齡42～65歲，平均（53.0± 8.5）歲。對照組中男17例，女6例；年齡45～66歲，平均（55.0±10.2）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和鎮靜方法 所有患者均在氣管插管靜吸復合全身麻醉下行開顱血腫清除術，術后進入ICU加強監護治療，予以心電監測、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：131010）鎮痛、控制血壓[靜脈泵入硝普鈉控制血壓在120～160/70～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服用其他降壓藥]、機械通氣等處理，同時監測患者生命體征及進行血氣分析。對照組給予止血、脫水、神經營養等治療，根據患者自主呼吸恢復情況，適時予以停機，并繼續予以氧療，意識清楚或躁動不安患者予以拔除氣管插管以減少刺激，意識未恢復患者繼續保留氣管插管。治療組患者在對照組治療的基礎上予以靜脈泵入丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：gv458）鎮靜治療，劑量20～100 mg/h，保持患者鎮靜躁動評分（SAS）3～4分，并密切觀察患者心率（HR）、血壓及呼吸。

1.2.2 用藥方法 所有患者均給予芬太尼1 μg/（kg·h）靜脈持續泵入鎮痛處理，治療組丙泊酚首劑給予1 mg/kg緩慢靜脈推注，然后以1～3 mg/（kg·h）靜脈持續泵入維持，根據鎮靜深度調節丙泊酚用量。

1.2.3 觀察指標 （1）生命體征：記錄入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48 h患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、HR、降壓藥用量和再出血情況。（2）煩躁情況：記錄入 ICU后 1、2、4、8、12、16、24、48 h兩組患者SAS分值。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者SBP、DBP、SpO2、HR、降壓藥用量比較 入ICU后 1、2、4、8、12、16、24、48 h治療組患者的 SBP、DBP、HR、降壓藥用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2、降壓藥用量比較（±s）

表1 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2、降壓藥用量比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

時間（h） 組別n SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）降壓藥用量[μg/（kg·min）]1 2 4 8 1 2 16 24 48 1.03±0.20 1.21±0.25 0.97±0.18a1.62±0.32 0.85±0.18a1.63±0.35 0.84±0.22a2.06±0.37 0.83±0.21a1.85±0.32 0.83±0.15a1.67±0.27 0.71±0.16a1.54±0.17 0.62±0.09a1.60±0.18治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 129.2±7.2 140.2±10.9 130.1±7.5a146.0±9.7 128.2±6.4a146.0±8.1 129.8±6.4a153.9±9.3 132.2±6.5a156.0±8.0 133.6±6.5a149.4±8.7 129.2±4.6a145.1±5.4 125.7±6.3a142.6±5.7 75.3±6.3 78.2±8.8 70.0±5.9a80.9±6.3 65.1±6.7a77.2±6.2 77.0±6.9a88.2±7.2 73.7±5.4a85.9±8.3 75.0±6.8a88.3±6.3 76.9±5.6a88.1±7.2 68.3±5.5a76.4±5.3 91±23 92±22 88±21a111±32 95±15a124±23 90±23a126±22 89±20a122±25 88±23a118±32 90±18a119±31 84±13a116±22 95.2±4.3 95.0±3.6 96.4±3.5 95.9±4.3 95.1±3.8 94.7±3.1 96.8±2.5 96.0±2.4 96.0±3.2 96.2±4.4 96.8±2.2 96.8±2.1 97.1±2.3 97.4±3.0 96.8±2.6 96.2±3.1

2.2 兩組患者SAS分值比較 進入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48 h治療組患者的SAS明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后再出血情況比較 術后，治療組患者無再出血病例，而對照組有4例（17.4%）患者發生再出血，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者SAS分值比較（±s，分）

表2 兩組患者SAS分值比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

時間（h）治療組（n = 2 3） 對照組（n = 2 3）1 2 4 8 1 2 1 6 2 4 4 8 3 . 3 ± 0 . 2a3 . 5 ± 0 . 3a3 . 6 ± 0 . 2a3 . 5 ± 0 . 3a3 . 4 ± 0 . 2a3 . 4 ± 0 . 3a3 . 7 ± 0 . 4 3 . 6 ± 0 . 2 6 . 5 ± 0 . 4 6 . 8 ± 0 . 5 6 . 8 ± 0 . 6 6 . 3 ± 0 . 4 6 . 6 ± 0 . 5 6 . 7 ± 0 . 6 4 . 3 ± 0 . 3 4 . 6 ± 0 . 3

3 討 論

原發性高血壓并發腦出血是患者死亡的主要原因之一，部分患者由于顱內血腫較大，若未及時手術治療，短時間內可發展為腦疝，從而引起患者死亡，手術治療可直接清除血腫，解除對正常腦組織的壓迫，或避免腦疝形成，從而減小病死率、降低病殘率，基底節區出血及額葉、顳葉出血患者經手術清除血腫可獲得較好療效，但若術后發生再出血，則嚴重降低了患者的治療效果，增加病死率。故降低術后再出血率是影響預后極為重要的因素，最終可減少病死率、致殘率、住院費用及縮短住院時間。

高曉蘭等[1]研究表明，HBH患者術后再出血發生率與患者術后舒張壓過高關系密切，術后舒張壓正常的患者再出血率明顯低于舒張壓大于90 mm Hg的患者，過高的舒張壓是引起再出血的主要危險因素，收縮壓與再出血無明確相關性。全身麻醉患者因術后麻醉作用消失，加上氣管插管對咽喉部的刺激、切口疼痛、尿管等原因導致患者躁動，吸痰時引起劇烈嗆咳，這些強烈刺激會導致血壓劇烈波動，顱內血流動力學隨之發生改變，尤其是在患者腦血管自身調節功能受損時[2]，患者舒張壓在短時間內上升至90 mm Hg以上，血壓的劇烈波動會使已止血的血管再次破裂出血[3]。故在本研究中，采用硝普鈉控制血壓，使舒張壓控制在90 mm Hg以下。

研究表明，疼痛刺激等引發的顱內壓升高，常使患者出現躁動，導致HR增快，血壓大幅升高，會造成患者的二次損傷[4-5]，在這種情況下應用鎮痛鎮靜藥物，其目的不僅是提高患者舒適度，防止患者躁動，更重要的是防止血壓升高，甚至發生再出血。雖然針對ICU成年患者有較多鎮痛鎮靜的隨機對照研究，但多項鎮痛鎮靜指南并沒有對腦損傷患者提出相應的推薦意見[6]。由于鎮痛鎮靜治療是危重患者治療的重要組成部分，其有緩解焦慮、控制躁動和疼痛的作用，能夠提高機械通氣患者的依從性，減輕應激反應。這些作用也同樣適用于HBH患者，因為有證據表明，鎮痛鎮靜藥物對患者某些生理指標能夠產生良性影響，如顱內壓、腦氧輸送和腦代謝等[7]。所以目前已達成共識：對腦損傷患者進行鎮痛、鎮靜治療是必要的。基于上述原因，為了避免患者術后血壓升高，常采用靜脈泵入芬太尼鎮痛、丙泊酚鎮靜的治療方法減輕患者術后各種不良刺激，使患者始終處于安靜狀態，不僅可以盡量避免術后舒張壓升高的發生率，而且恰當的鎮靜治療還可以降低患者呼吸和心肌氧耗，從而改善腦代謝，促進患者康復。

雖然沒有指南推薦腦損傷患者應該使用何種鎮痛鎮靜藥物，但是從以往的臨床隨機對照研究中可以發現，重癥腦損傷患者救治流程中使用的鎮痛鎮靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼及嗎啡[8]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，通過激活γ-氨基丁酸（GABA）受體，達到鎮靜催眠的作用，其特點為起效快、作用時間短、不蓄積、蘇醒快等。丙泊酚持續靜脈泵入用于神經外科患者躁動時鎮靜安全而有效[9]，已廣泛應用于腦損傷患者[10]，對躁動患者可起到快速鎮靜作用[11]。已有研究表明，丙泊酚對腦出血大鼠具有一定的神經保護作用[12]。丙泊酚持續靜脈泵入可有效減輕顱腦創傷患者術后腦水腫的程度，并降低顱內壓，從而提高顱腦創傷手術的療效[13]。在本研究中，選擇丙泊酚用于患者鎮靜，以發揮其神經保護作用并觀察對HBH患者手術的療效。結果顯示，采用丙泊酚鎮靜的患者血壓控制相對穩定，氧飽和度處于正常范圍，無明顯躁動。

綜上所述，HBH患者開顱血腫清除術后應用丙泊酚進行有效的鎮靜治療，不僅能穩定血壓，減小血壓劇烈波動，同時還可減少降壓藥的用量，降低再出血的發生率。從本研究數據可看出，治療組患者的降壓藥用量、躁動情況、血壓、HR及術后再出血發生率明顯低于對照組，而治療劑量鎮靜藥物對患者呼吸無明顯影響。由此可見，HBH患者在嚴密監護、精心護理的基礎上，血腫清除術后采用丙泊酚鎮靜治療是有效且安全的，在不影響呼吸功能的情況下，可有效穩定循環，防止再出血的發生。

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Study on clinical feasibility of propofol for predicting re-bleeding in postoperative patients with hypertension brain hemorrhage

Xu Tao，Gan Cihai
（ICU，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo study the feasibility of adopting the propofol sedation therapy to prevent re-bleeding in post operative patients of hypertensive brain hemorrhage（HBH）.MethodsForty-six operative patients with HBH in our hospital from January to December 2014 were randomly selected and divided into the treatment group（23 cases）and the control group（23 cases）. All the patients in the two groups were transferred into ICU immediately after operation and were given the continuous monitoring and treatment for 48 h.The control group adopted the therapy of hemostasis，dehydration and neural nutrition，while on this basis the treatment group was given propofol by the venous pumping.The sedation agitation scale（SAS）score，SBP，DBP，HR，SpO2at postoperative 1，2，4，8，12，16，24，48 h were monitored in the two groups.The dosage of anti-hypertensive drugs and re-bleeding situation were also monitored.ResultsThe differences of the SAS score，SBP，DBP，HR，dosage of anti-hypertensive drugs and re-bleeding situation in the treatment group had statistical significance compared with the control group（P＜0.05），but SpO2had no statisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups（P＞0.05）.ConclusionAdoptingthepropofolsedativetherapyinthepostoperative patients with HBH is safe and effective under strict monitoring，can smoothly control the blood pressure and effectively reduce the incidence of re-bleeding.

Propofol；Hypertension；Cerebral hemorrhage；Blood pressure；Postoperative period

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.006

A

1009-5519（2015）16-2423-03

2015-03-17）

徐陶（1979-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主治醫師，主要從事重癥感染診療工作；E-mail：daishaoye2239@sina.com。